異型輸血に隠れた「焦り」と「認識不足」

　冷静になって考えてみれば起こるはずのない異型輸血ですが，看護事故の歴史を振り返ると，輸血ミスはこれまでに何度も繰り返されています。輸血事故の報道がある度に，私たちは輸血に細心の注意を払うのはもちろんのこと，複数のスタッフによる輸血直前のダブルチェックや，電子カルテと連動したバーコード認証などを活用してきました。

　ところがいくら病院内のコンピュータ化が進んでも，輸血の最終場面には人間が介入するため，そこには必ず死角が存在します。そこで連載の16回目は，大学病院と小児病院で起きた異型輸血の舞台裏を追跡して，少しでも死角を減らすための教訓にしたいと思います。