横浜市大病院患者取り違え手術事件に対する看護管理者の思い

はじめに

　1999(平成11)年1月11日，横浜市立大学医学部附属病院(以下，横浜市大病院)において「患者取り違え手術事件」が発生した。事故直後のニュースを聞いた多くの看護職は，「どうしてそんなことが起こるの？」「手術室看護師は術前訪問をしていないの？」という疑問や意見をもち，または「うちの病院では起こることはない」と感じられた管理者も多かったと思う。しかし，このニュースを聞き，自分の病院では「患者取り違え手術事故は発生しないだろう」ということは言えても，「事故の起こらない環境を整えている」と明言できただろうか。

　本件事故発生から約3か月後の1999年4月，筆者は横浜市立大学医学部附属病院に看護部長として就任した。2年の在職期間のなかで，安全管理体制再構築の過程に関わり，その後，神奈川県看護協会に移り，会員支援の一環として，それまでとは異なる立場から本件に関わることになった。

　本稿では，看護師の量刑が確定した今，改めて当時を振り返り，看護管理者の役割と責任とは何だったのかを考え，本件事故を貴重な教訓とし，一看護管理者としての思いを込め，今後の課題について検討する。