CASE3 マルチモビディティ状態の高齢者—（肝硬変・腎不全合併）

Case

患者：88歳、男性。「アルコール性肝硬変（Child-Pugh分類A）」「慢性腎臓病（G4A2）」「慢性心不全」を合併する2型糖尿病。

　独居で、徒歩10分のところにキーパーソンである長女が3歳の孫と住む。同居していた妻は昨年、脳出血のために亡くなり、それからは元気が出ない。服薬アドヒアランスは、長女の手助けで守られているようである。要介護1。

現病歴：車で20分ほどの総合病院の循環器内科・消化器内科・腎臓内科で診療を受けており、糖尿病管理は消化器内科でされていたようである。通院が困難となり、自宅に近い当院に紹介された。

　アルコールは1年前にやめたが、そのぶん食事量が増え、糖尿病のコントロールおよび塩分過多による心不全・腎不全の増悪・寛解を繰り返している。アルコール性末梢神経障害による足底から下腿のしびれと疼痛が強く、歩行には杖が必要でゆっくりしか歩けない。日常生活で転倒しそうになることが多いようだ。他のADL（activities of daily living：日常生活動作）はおおむね自立、IADL（instrumental activities of daily living：手段的日常生活動作）は軽度の聴力低下以外は問題ない。

　身長167cm、体重72kg、BMI 25.8。

血液検査：Alb 3.2mg/dL、AST 19U/L、ALT 11U/L、ALP 273U/L、γ-GTP 147U/L、BUN 35mg/dL、Cr 2.23mg/dL、eGFR 24mL/分/1.73m²、Crr 23mL/分、Hb 12.1g/dL、Plt 9×10⁴/μL。HbA1c 9.3％、随時血糖284mg/dL、尿蛋白（1＋）。

内服薬：シルニジピン10mg 1錠朝、ビソプロロール 2.5mg 1錠朝、アゾセミド 30mg 1錠朝、ポリスチレンスルホン酸カルシウム（アーガメイト^®）20％ゼリー25g 2個分2朝夕、グリメピリド2mg 1錠朝（SU薬）、シタグリプチン50mg 1錠朝（DPP-4阻害薬）、ラクツロースシロップ40mL分2朝夕、肝不全用成分栄養剤（アミノレバン^®EN配合散）50g 2包分2朝夕、フェブキソスタット20mg 1錠朝。

　担当医師はつぶやいた。「腎機能がかなり悪い。超高齢。これで糖尿病の管理って、どうすればいいのかな……」。