中心静脈栄養にまつわる医原性疾患

Case

ビタミンB₁欠乏性乳酸アシドーシスによる死亡例

　37歳の女性．2月22日意識障害のため公立病院脳神経外科に入院．痙攣重積状態となり，気管内挿管下に強力な抗痙攣薬の投与を行った．同25日からTPNが開始されたがビタミンB₁は添加されていた．3月下旬より痙攣発作はおさまり意識障害の改善がみられTPNが中止されたが，痙攣再燃のため4月10日にTPNが再開された．翌日よりヨーグルト，ゼリーなどの摂取が可能となったためビタミンB₁は添加されなかった．同24日から食事を少量摂取できたが，嘔吐も多かった．4月下旬に意識はほぼ正常まで回復したが，5月1日より閉眼がちとなり，以後意識障害が進行し，同8日に発熱，血圧低下，頻脈が出現した．同10日に動脈血ガス分析にてpH 6.998と著明なアシドーシスを認め，メイロン^®投与するも改善なく，同12日に死亡した．担当医は経口摂取している患者では，TPNにビタミン剤を併用する必要はないと思っていた．有責6,819万円．

（金沢地方裁判所平成17年4月15日判決，http://www.courts.go.jp/より）