腹壁瘢痕ヘルニアに対する腹腔鏡下手術

Step1 トロッカー配置と準備

　腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア手術では，前回の手術創，手術施行部位，術後合併症などによる癒着要因の追加，肋骨弓や恥骨・膀胱などの解剖学的特性を意識したトロッカー配置が求められる（図1）．腹腔鏡下腹壁瘢痕ヘルニア手術の中で現在広く行われているのは，intrapaeritoneal onlay mesh（IPOM）法に腹壁閉鎖を加えたIPOM-plus法であるが，体腔内縫合やタッカーによるメッシュ固定を効率的に行うためには，ヘルニア門よりなるべく遠位にトロッカーを配置する必要がある^1）．われわれは，第1トロッカーの挿入部位を前回の手術創，手術施行部位の対側を原則とし，ヘルニア門外縁から可能な限り外側（鎖骨中線よりも外側）を目安にしている．下腹部に限局した腹壁瘢痕ヘルニアであれば，正中でも問題ないが，メッシュ固定時に肝円索の処理が必要となる症例もあるため，肋骨弓下から第1トロッカーを挿入することが多い．

　IPOM-plus法では，基本的に3本のトロッカーを同側に置くことを常に意識することが肝要である．トロッカーを対側に置いた場合には術中操作の段階で必ずミラーイメージとなり，鉗子，デバイスや縫合操作などを誤ると術中合併症に直結しかねない．あらゆる腹壁瘢痕ヘルニアに対しても確実なIPOM-plus法を行うためには，トロッカー配置は極めて重要な要素である（図2）．

＊本論文中、［▶動画］マークのある図につきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2026年10月末まで）。