標準的ラパコレ—The Critical View of Safetyと標準術式

はじめに

　本邦に腹腔鏡下胆摘術（LC）が導入されて四半世紀が経過した．米国でLCが導入された際に胆道損傷（bile duct injury：BDI）の頻度が開腹胆摘術の5倍にものぼることが報告され，医学的な問題ばかりでなく，多くの訴訟の原因ともなった．本邦においても1990〜2001年の調査でLC術中胆道損傷は0.66%であり，開腹手術の報告（0.1〜0.2%）に比して著しく高いことが知られるようになった．当初，LC術中のBDIの原因は外科医の技術習得度が低いためとする論調が多かったが，症例の集積によりBDIは減少しないことが示された．その後多くの報告が，腹腔鏡手術におけるBDIは解剖誤認という根本的問題に起因すると指摘している^1）．この解剖誤認は画像システムの表示品質によるものではなく，視認性が著しく向上した現在のFull HDシステムでも同様な誤認が起きている．LCは低侵襲な術式と考えられているが，LC術中のBDIは病態が複雑であり，いったん起きると入院は長期化し，胆管空腸吻合などのrevision手術も必要となる．また，胆汁性肝硬変から肝移植となった症例や死亡例も報告されている．すなわちLCの低侵襲性というメリットを得るためにはBDIを起こさない術式が必要であり，BDIを回避できる術式が標準的術式の核心をなす．本稿では，技術認定制度で求めているThe critical view of safety（CVS）の中核をなすアイデアを再確認し，技術認定制度による手術の標準化によるBDI疫学の変遷を概観するとともに，CVSを達成するためにわれわれが標準とする術式を述べていきたい．