ステント留置後の抗血栓療法(抗血小板療法・抗凝固療法)

Antithrombotic Therapy after Stent Implantation(Antiplatelet Therapy・Anticoagulant Therapy

はじめに〜本稿の要約〜

　ステントを用いた経皮的冠動脈インターベンション(PCI)後の，抗血小板療法は今では当然のことだが，ステント留置術後，抗血小板薬と抗凝固薬との安全性・有効性を比較した試験が最初の頃は行われていた．抗血小板薬の有効性と安全性が示され，チエノピリジン系抗血小板薬とアスピリンとの二剤併用抗血小板療法(DAPT)が冠動脈ステント留置術後の主流となったが，無顆粒球症，血栓性血小板減少性紫斑病，肝障害などの副作用の面から第二世代チエノピリジン系抗血小板薬の使用に移行した．しかし，プロドラッグであるがゆえに薬物代謝酵素遺伝子多型の影響や薬効に人種差，個人差がみられるなど，多様性が指摘された．このため，強力な抗血小板薬の必要性が高まり，さらに新たな抗血小板薬が開発，使用されるようになったが，出血合併症のリスクから，安全かつ強力な抗血小板薬を出血合併症と虚血性合併症のバランスを考慮したうえで使用することが求められるようになった．さらに，高齢化と相俟って心房細動を合併したステント植込み患者層の増加により，DAPT＋抗凝固薬のいわゆる三剤療法の必要性と出血合併症がクローズアップされ，ステント留置術後に長年，終生必要と示されてきたアスピリンを除くことも禁忌ではないような画期的な研究も報告されるようになった．この間，デバイス関連でも金属ステント(bare metal stent;BMS)から再狭窄を劇的に減らした薬剤溶出性ステント(drug-eluting stent;DES)が開発された．第一世代DESは，内皮被覆化の遅延から(超)遅発性ステント血栓症リスク，それに対する長期間のDAPT，また血管内皮障害による冠攣縮(スパスム)，ポリマーへの過敏反応による局所炎症持続などの問題を引き起こしたものの，現在はそれらの問題点を克服するような第二世代DESが主流となり，海外では生体吸収性スキャフォールドの“ステント”も使用されている．