—丸山一男 著—酸塩基平衡の考えかた—故きを・温ねて・Stewart

　研修医に成り立ての頃，救急外来に運ばれた患者に対する点滴の指示に，戸惑った経験をみなさんお持ちだと思う．夏場の脱水であっても，水分摂取不良によるものなのか，嘔吐が関与しているのか，様々な選択肢が考えられる．基礎疾患を持っている救急患者であれば，なおさらである．学生時代，そして研修医時代に，酸塩基平衡や輸液に関する書物を読み，経験も積んで自分なりの方針も確立していた．そして，この分野はもう確立した分野であると思い込んで，自分の専門領域である内科・循環器内科に対するアップグレードは行っているのに，この分野に関しては研修医を教えていた頃の知識のままであった．

　今回，『酸塩基平衡の考えかた』という書物に出会って，酸塩基平衡に関して，「正門」からのアプローチしか知らないんだということが分かった．著者の言葉を引用すると「通用門」からのアプローチを知っておくことも重要なのだと感じた．ここでいう「正門」は，学生時代に学んだHenderson-Hasselbalchの式に基づく，酸塩基平衡の考え方である．HCO₃^-とpCO₂との関係からpHを求める，みなさんご存知の式である．過去の知識の整理がてら読み進めていくと，「通用門」にたどり着いた．「通用門」とは，Stewart法あるいはSID（strong ion difference）法と呼ばれる，電気的中性の性質を用いた酸塩基平衡の読み方・考え方である．pHの値そのものはHCO₃^-とpCO₂との比で決まることは事実である．しかし，酸塩基平衡障害の原因や過程を考える場合，代謝性の障害について，一番最初の原因としてHCO₃^-とpCO₂との比の変化だけでは説明がつかないときがある．そのような，「正門」を通ってもたどりつきにくい場合は，「通用門」が有効になってくる．HCO₃^-の変化は，pHを変化させる原因というより，pHの値を計算するための単なる指標であるという考え方である．つまり，HCO₃^-以外の別の物質を用いてもpHを計算できるという概念に基づいている．HCO₃^-が変化する原因として電解質の濃度変化が存在するという，酸塩基平衡の解釈に電気的中性を中心に置いた考え方である．イオンとして解離した状態を維持できるNa⁺，K⁺，Cl^-のような強イオンと，CO₂＋H₂Oなどに反応して形を変えるHCO₃^-のような弱い陰イオンを分けて，強イオンの差からHCO₃^-やpHを推測していく方法である．「正門」しか知らなかったので，論理的な記述は知識の整理になっただけではなく，日常臨床に明日からでも使える内容であると感じた．血液ガス検査は通常外来ではあまり行わないが，電解質はよく測定するため，この概念を知っておけば，救急だけではなく，通常の外来でも気づきが得られるものだと思う．