皮膚病診療 43巻9号 (2021年9月発行)

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特集　乾癬および類縁疾患

Editor's eye 山本　俊幸 43巻9号 , 2021年9月 , pp.771-771

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　日本乾癬学会学術大会の開催時期に合わせて今年も9月号の特集テーマは乾癬である．乾癬に関連する論文は他誌でも多数出ているのですでに出尽くしたかもしれない，という心配は杞憂であり多数の症例を投稿いただいた．

　「Topics」では，コロナ禍における乾癬診療を小宮根真弓先生に概説いただいた．実臨床で生物学的製剤を使用中の乾癬患者さんから投与継続についての質問を受ける機会は多く，参考にしていただきたい．「展望」では山崎小百合先生に，乾癬の病態をアトピー性皮膚炎と対比して，主に制御性T細胞の観点から解説いただいた．昔から乾癬とアトピー性皮膚炎はTh1，Th2タイプの両極端にある疾患として知られており，そのため両者の合併はまれと考えられてきた．両者の新しい治療法として，複数のJAK阻害薬が上市・開発中であることは最近の話題でもある．乾癬に対してバイオ製剤での加療中にアトピー性皮膚炎が誘発されたという報告もみられる．では逆に本邦で現在使用されているデュピルマブで乾癬が誘発されることはどうかと思い調べてみると，すでに結構な数が報告されている．IL-4がTh1/Th17を負に制御しておりデュピルマブでIL-4を抑制するとTh1/Th17へシフトするという推察もある．サイトカインバランスによる可能性が考えられ，いわゆるparadoxical reactionの病態にも通じるものがありそうである．また，乾癬のまれなタイプである乾癬性紅皮症も取り上げている．乾癬はTh1（いまはTh17）タイプの疾患であるのに，Th2タイプの紅皮症へシフトするメカニズムは以前から不思議だったが，少しずつこのあたりの病態も新しい知見が出されつつある．

Topics

COVID-19パンデミックと乾癬診療小宮根　真弓 43巻9号 , 2021年9月 , pp.772-778

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●SARS-CoV-2はもともとコウモリに感染するウイルスがヒトに感染できるように変異したものと考えられており，感染症はCOVID-19と呼ばれ，2019年に発生し2020年には世界中に拡散してパンデミックとなった．

●炎症のある組織での感染がウイルスの増殖・増幅を早めることが知られ，疫学的には糖尿病，高血圧，慢性閉塞性肺疾患などの基礎疾患のある患者で重症化しやすい．

●乾癬は炎症性皮膚疾患の1つであり，糖尿病，高血圧などの基礎疾患の合併率が健常人よりも高いことが知られているが，乾癬患者においてCOVID-19が重症化しやすいという報告はない．

●乾癬治療は免疫を抑制する治療が主なものであるが，乾癬を治療中の患者においてはCOVID-19重症化リスクは健常人と同等である．

●今後，第3，第4のSARS-CoVのようなパンデミックが生じる可能性が否定できない．

（「ポイント」より）

総説

乾癬性紅皮症山本　俊幸 43巻9号 , 2021年9月 , pp.779-785

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●紅皮症は病名ではなく症候名なので，その原因が何か（乾癬，湿疹，薬剤，リンパ腫，内臓悪性腫瘍など）を特定することに努めるべきである．

●乾癬性紅皮症と一口にいっても，境界が不明瞭な落屑性紅斑もあれば明瞭な紅斑局面が融合する場合もあり，紅皮症化への進展期間も，長期間の経過中に移行する場合もあれば，罹病期間が短いのに紅皮症化する場合もある．

●遺伝的素因が背景にあると思われるが，本邦人においての検討が今後必要である．

（「ポイント」より）

統計

当科で加療した掌蹠型乾癬5例の検討横田　真樹 , 三津山　信治 , 樋口　哲也 43巻9号 , 2021年9月 , pp.786-793

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●掌蹠型乾癬は湿疹病変などと類似し，鑑別には病理組織学的所見が有用である．

●治療抵抗性であることが多く，局所治療の効果は限定的で，全身治療の検討も必要である．

（「ポイント」より）

展望

乾癬とアトピー性皮膚炎の病態と免疫制御山崎　小百合 , 森田　明理 43巻9号 , 2021年9月 , pp.794-800

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●代表的な皮膚免疫疾患である乾癬とアトピー性皮膚炎は，近年の免疫学研究の成果でそれぞれ病態が明らかになり，それに基づいた新しい有効な治療法が開発されている．

●乾癬とアトピー性皮膚炎の双方に関わる制御性T細胞について，先端研究の知見を解説した．

（「ポイント」より）

臨床例

尋常性乾癬と梅毒性関節炎の合併例前田　泰広 , 高橋　聡文 , 西川　絢子 , 藤本　徳毅 43巻9号 , 2021年9月 , pp.802-805

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・尋常性乾癬の経過中に生じた関節炎が梅毒による関節炎であった．

・CASPAR（ClASsification of Psoriatic ARthritis）分類基準上は乾癬性関節炎（psoriatic arthritis：PsA）に当てはまる症例でも鑑別疾患を除外する必要がある．

（「症例のポイント」より）

梅毒性乾癬榊原　あゆみ , 鈴木　伸吾 , 足立　秀禎 43巻9号 , 2021年9月 , pp.806-809

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・梅毒性乾癬の1例を経験した．

・手掌・足底や下腿前面に尋常性乾癬や白癬の皮疹に類似した境界明瞭な鱗屑を伴う紅斑と，肛門周囲に扁平コンジローマと咽頭に粘膜病変を認めた．

・抗菌薬投与により，これらの病変は消失した．

（「症例のポイント」より）

結節性類天疱瘡の経過中に発症した膿疱性乾癬原　知之 , 辻岡　馨 43巻9号 , 2021年9月 , pp.810-813

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・3年前に結節性類天疱瘡（pemphigoid nodularis：PN）と診断し，ステロイド内服によりコントロールされていたが，それまでとは様相が異なる，鱗屑や膿疱を伴う紅斑が出現し，全身倦怠感を訴えた．イキセキズマブが著効したが，中止後皮疹は再燃した．合併症のため多数の薬剤を服用しており，急性汎発性発疹性膿疱症（acute generalized exanthematous pustulosis：AGEP）との鑑別に苦慮した．

・類天疱瘡と乾癬の合併は知られているが，ほとんどの場合乾癬が先行している．自験例のように後から乾癬が発症するのが少ない理由として，両者の好発年齢の違いやステロイド治療の影響を推測した．

（「症例のポイント」より）

壊疽性膿皮症と考えた潰瘍病変が先行した汎発型膿疱性乾癬鳥越　美月 , 福山　雅大 , 佐藤　洋平 , 木下　美咲 , 中村　雄 , 大山　学 43巻9号 , 2021年9月 , pp.814-817

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・病初期には紅斑や膿疱を認めず，壊疽性膿皮症を疑わせる潰瘍のみを呈していたが，次第に紅斑や膿疱が出現した．

・臨床経過および複数回の皮膚生検の結果から，最終的に膿疱性乾癬と診断できた．

・互いに類似した病態をもつことから，壊疽性膿皮症が細菌感染や外的刺激により修飾された結果，膿疱性乾癬の発症に関与した可能性を考えた．

（「症例のポイント」より）

乾癬患者に生じたデュピュイトラン拘縮黒尾　優太 , 宇都宮　亮 , 八束　和樹 , 村上　達郎 , 村上　正基 , 佐山　浩二 43巻9号 , 2021年9月 , pp.820-823

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・自験例は尋常性乾癬加療中に手掌に常色の皮下結節が多発し，徐々に引きつれ感と疼痛の増悪を認めた．

・関節痛は生じていなかったが，爪症状や，頭部，臀部などの皮疹の分布があり，デュピュイトラン拘縮も付着部炎に関連した症状を疑った．

・デュピュイトラン拘縮は乾癬以外でも糖尿病やアルコール性肝障害，さまざまな悪性腫瘍などの関連も報告されており，これらを念頭に全身検索を行うことも重要と考えられる．

（「症例のポイント」より）

生物学的製剤を投与中にBasedow病眼症を発症した乾癬性関節炎大山　文悟 , 嘉多山　絵理 , 名嘉眞　武国 43巻9号 , 2021年9月 , pp.824-829

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・尋常性乾癬の発症は14歳，関節炎の発症は40歳で，経過が非常に長い症例であった．

・イキセキズマブを投与中にBasedow病眼症を発症した．

（「症例のポイント」より）

イキセキズマブ投与中に間質性肺炎を発症し，リサンキズマブへのバイオスイッチが奏効した乾癬松村　奈津子 , 菊池　信之 , 山本　俊幸 43巻9号 , 2021年9月 , pp.830-833

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・生物学的製剤投与中に間質性肺炎を生じたとする報告が散見される．

・イキセキズマブ投与中に間質性肺炎を発症したが，中止による肺症状の軽快後リサンキズマブへスイッチし，皮疹の良好なコントロールを得た症例を経験した．

（「症例のポイント」より）

イキセキズマブ投与中に間質性肺炎を合併した関節症性乾癬栗山　幸子 , 阿部　岳文 , 間嶋　佑太 43巻9号 , 2021年9月 , pp.834-837

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・尋常性乾癬に対しイキセキズマブの投与を開始し，PASI clearを達成していた．

・投与開始24週ごろから皮疹の増悪と関節症状，KL-6の上昇および胸部単純CTにてすりガラス影が出現し，間質性肺炎（interstitial pneumonia：IP）および関節症性乾癬と診断，イキセキズマブの投与を中止した．

・イキセキズマブ投与中止後さらに皮膚症状と関節症状が増悪したため，呼吸器内科医師と相談のうえ再投与したところ，皮疹および関節症状は速やかに改善し，KL-6の低下と胸部単純CTにおけるすりガラス影の消失を認めたことからイキセキズマブによる薬剤性肺炎は否定的であり，関節症性乾癬に合併したIPと診断した．

・日本乾癬学会2014年患者登録データによると，関節症性乾癬症例は尋常性乾癬先行例において，関節症状出現まで平均11.2年で，30～39年が3％，40年以上は1.3％とされているが，自験例では尋常性乾癬発症から40年近く経過してから関節症状が出現した．

（「症例のポイント」より）

ウステキヌマブ投与中にレジオネラ肺炎を発症した尋常性乾癬秋野　萌子 , 草刈　良之 , 芦野　有悟 , 八重柏　政宏 43巻9号 , 2021年9月 , pp.838-840

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・尋常性乾癬に対するウステキヌマブ投与中に発症したレジオネラ肺炎を経験した．

・レジオネラ肺炎は重症化する可能性もあり，生物学的製剤使用中はとくに留意すべきである．

（「症例のポイント」より）

尋常性乾癬に対するウステキヌマブ投与中に発症したStreptococcal toxic shock syndrome 小市　真琴 , 越後　岳士 , 筒井　清広 , 織田　裕之 43巻9号 , 2021年9月 , pp.842-845

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・ウステキヌマブ（UST）により寛解状態であった尋常性乾癬患者がとくに誘因なくStreptococcal toxic shock syndrome（STSS）を発症したが，局所の切開・ドレナージと抗菌薬の全身投与で改善した．

・乾癬に対する生物学的製剤投与中のSTSSの報告は少なく，因果関係は不明であるが本症の発症にも注意を要する．

（「症例のポイント」より）

イキセキズマブの投与によって潰瘍性大腸炎様の症状を生じた尋常性乾癬森田　裕介 , 佐藤　一正 , 村松　憲 , 菊地　一博 , 志谷　真啓 , 伊藤　圭 43巻9号 , 2021年9月 , pp.846-849

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・イキセキズマブの投与による，乾癬患者の潰瘍性大腸炎様症状の発症例を経験した．

・イキセキズマブを含むIL-17阻害薬による炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）は低頻度ではあるが発生報告がある．

・自験例ではイキセキズマブの中止後に消化器症状は改善し，生物学的製剤の切り替えにより皮膚症状も良好な状態を保っている．

（「症例のポイント」より）

イキセキズマブ投与中に生じたCrohn's like disease 前野　美里 , 丸山　彩乃 , 峠岡　理沙 , 山根　慧己 , 高木　智久 , 加藤　則人 43巻9号 , 2021年9月 , pp.850-853

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・膿疱性乾癬患者において，抗IL-17抗体製剤投与による薬剤性のCrohn's like diseaseを経験した．

・頻度はまれであるが，抗IL-17抗体製剤での治療中は炎症性腸疾患（inflammatory bowel disease：IBD）の発症や増悪に注意することが必要である．

・自験例では，抗IL-12/23抗体製剤に変更し，現在病勢は安定している．

（「症例のポイント」より）

Editorial

皮膚科診療における人工知能向井　秀樹 43巻9号 , 2021年9月 , pp.769-769

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日常診療に役立つ豆知識

口腔内の診察安藝　良一 43巻9号 , 2021年9月 , pp.854-854

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　皮膚科診療では外表から観察可能なすべての部位を診察することが重要であることは，多くの先生方が認識されていることと思う．とくに口腔内はさまざまな全身性疾患の皮膚粘膜病変が生じることもあり，口腔粘膜の診察は皮膚科医の重要な責務といえる．今回は舌について日常診療に役立つ可能性がありそうな2つの病変についてお示ししたい．

私の視点

膠原病が専門の皮膚科医長谷川　稔 43巻9号 , 2021年9月 , pp.855-855

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　皮膚科学だけでも膨大な学問であり，皮膚疾患のすべてを完璧に診療できる皮膚科医は皆無と思われる．それなのに私は，なぜ皮膚科医でありながら，膠原病を専門にしているのだろうと思うことがときどきある．もっと皮膚科医らしく，皮膚だけの疾患を専門にしたほうが，診療も研究もその領域で一人前になることができるかもしれない．学生や研修医も，膠原病が本当にやりたければ皮膚科でなく膠原病科に進むことが多いだろう．皮膚疾患に興味があるが，膠原病が専門の教授のもとで，重症の膠原病患者の主治医にはなりたくないと思う人もいるかもしれない．

　皮膚科医が決して見逃してはいけない疾患として，抗MDA-5抗体陽性の皮膚筋炎は代表的なものである．ご存知のように本抗体の陽性例は，筋炎の症状や検査異常がほとんどみられない無筋症型皮膚筋炎が多い．このため，患者さんが最初に気づくのは皮膚症状であり，皮膚科を最初に受診されることが多い．典型的な皮膚筋炎にみられるヘリオトロープ疹，Gottron徴候，爪囲紅斑，爪郭部毛細血管拡張に加え，本抗体陽性例では逆Gottron徴候（図1a）や潰瘍（図1b）などの血管病変などがみられることから，皮膚症状からもかなりの確率で抗体を特定できる．皮膚症状から発症早期に診断してCTを撮影し，間質性肺炎を発見して迅速に強力な免疫抑制療法を開始すれば予後は悪くない．一方で，皮膚症状からの診断が遅れれば，間質性肺炎が急速に進行し，短期間に命を失いうる．皮膚科医の腕のみせ所であり，診療の醍醐味である．

リレーエッセイ　私のワークライフバランス

汗にまつわる私のワークライフバランス福永　淳 43巻9号 , 2021年9月 , pp.856-857

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皮心伝心

日常診療ツールを利用した皮膚科勤務医のスキルアップの工夫角田　孝彦 43巻9号 , 2021年9月 , pp.858-858

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診察室の四季

残暑斉藤　隆三 43巻9号 , 2021年9月 , pp.859-859

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皮膚科のトリビア

第195回浅井　俊弥 43巻9号 , 2021年9月 , pp.860-861

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声

新型コロナワクチン接種の可否石川　博康 , 千貫　祐子 43巻9号 , 2021年9月 , pp.862-863

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目次 43巻9号 , 2021年9月 , pp.766-767

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次号予告 43巻9号 , 2021年9月 , pp.864-864

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基本情報

皮膚病診療
43巻9号
(2021年9月発行)

電子版ISSN：2434-0340 印刷版ISSN：0387-7531 協和企画

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