BRAIN and NERVE 60巻12号 (2008年12月発行)

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特集　痙縮

痙縮の神経機構長岡　正範 , 角田　尚幸 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1399-1408

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はじめに

　臨床家が痙縮と考える所見はどのようなものであろうか。家族性痙性対麻痺患者の歩行は，両下肢をこわばらせ，棒のようにして下肢の各関節を固定して歩く。また，両下肢が交叉してハサミのような形を示す場合もある。階段を登ることはなんとか可能だが，降りることが特に困難である。椅子に座っているときに，膝ががくがくと上下にふるえる足クローヌスを示す場合もある。

　運動の外観だけではなく，種々の刺激を加えた場合にも特徴のある反応がみられる。筋腱の叩打では腱反射の亢進がみられ，叩打された当該筋の周辺の筋に反射を誘発することもある（反射の亢進と拡延）。座位から臥位になった途端に，両下肢，時に体幹までも強く突っ張りしばらくその姿勢が解除できないような状況（攣縮）を示す場合もある。逆に，皮膚刺激によっても下肢屈筋群の持続的収縮が誘発されることもある（屈筋攣縮flexor spasms）。Ashworth変法で示されるように，特定の筋を伸展する際に発生する筋緊張亢進も痙縮の特徴である。ゆっくりした伸展でなく，急速な伸展が必要である。伸展速度に応じて緊張が強くなる。ある程度まで伸展したときに抵抗が最大になり，その後急速に減弱することがあり，この場合は，折りたたみナイフ現象（clasp-knife phenomenon）と呼ぶ。

　神経症状を陽性徴候（positive symptoms）と陰性徴候（negative symptoms）に分ける考え方がある^1）（Fig.1）。この考えに痙縮をあてはめると，本来その神経組織が持っていた機能を失う陰性徴候には，麻痺，分離運動の障害や巧緻性障害，疲労がある。また，中枢神経病変のために，本来はみられなかった機能が開放されて出現する陽性徴候には，本稿の主題である痙縮，腱反射亢進，膝・足間代，病的連合運動，下肢の屈筋反射亢進などが該当する。

　中脳より上位の脳病変では，上肢の屈筋群，下肢では伸筋群に筋緊張亢進が著しい（脳性痙縮）。痙縮の出現には，病変が完成する速度が関係している。急激な発症が特徴である血管障害や脊髄損傷では，発症直後には筋緊張は低下し，随意的制御を完全に失う（脊髄性あるいは脳性ショック）。その後，数週間から数カ月で筋緊張は亢進し典型的な痙縮が完成する^3）（Fig.2）。

痙縮の臨床徴候・神経生理学的評価および薬物治療松本　英之 , 宇川　義一 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1409-1414

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はじめに

　痙縮（spasticty）は，錐体路（皮質脊髄路）の障害を持つ疾患患者において観察される徴候であるが，痙縮のみ単独で出現することはなく，麻痺，腱反射の亢進，病的反射の出現，連合運動の異常などの，いわゆる錐体路障害の徴候の1つとして観察されるに過ぎない。このため痙縮のみを臨床的に取り扱うことは通常はないが，一方で，痙縮により歩行障害をきたす，関節の拘縮をきたすなどで日常生活活動（ADL）の低下を招いてしまうということはしばしば観察される。また接触だけで誘発される高度のクローヌスは，睡眠の妨げにもなる。このため病態を理解し，適切に診断・治療するということが必要となる。

　痙縮は錐体路徴候の1つと一般的に考えられているが，厳密にはこれは正しくない。というのも，サルの大脳運動野（area 4 of Brodmann）を破壊した場合，対側の片麻痺とBabinski徴候がみられるが，長期間観察しても痙縮はみられず，弛緩性麻痺が持続し，腱反射も低下する。一方，運動前野（area 6）を破壊した場合，痙縮を伴う不全片麻痺となる^1，2）。ヒトの場合，サルのようにはっきり区別されるわけではないが，やはりこれらの領域（area 4と6）が同時に破壊された場合，Babinski徴候を伴う痙性片麻痺を呈する^3）。また大脳運動野のBetz細胞からの線維は，延髄錐体部では3％を占めるに過ぎない^4）。現在のところ，錐体路というと臨床では大脳運動野のBetz細胞から脊髄前角細胞への線維を指す場合が多いが，錐体路を延髄錐体部を通る線維と定義すると皮質脊髄路はそのほんの一部に過ぎず，錐体路自体の概念を再考する必要があると考えられている。このような背景があるものの，本稿では理解しやすくするため，簡略化し，痙縮を錐体路障害によって生じる徴候として扱うこととする。

　ここでは，臨床の場面で痙縮を診察するにあたり，必要不可欠と思われるポイントを重点的に記載したい。まずは痙縮の理解のために病態について簡単に触れ，次に診察・評価の際に重要となる痙縮の徴候と神経生理学的アプローチを中心に評価法について述べ，最後に薬物治療の現状を述べることとする。

高度痙縮に対するバクロフェン髄注療法――自験例を中心に植田　尊善 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1415-1420

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はじめに

　痙縮は，脳や脊髄などの中枢神経障害においてしばしば観察される症状であるが，痙縮が高度になるとQOLを低下させる。バクロフェン（baclofen）は，中枢神経系の抑制性伝達物質であるγ-アミノ酪酸（GABA）の誘導体であり，GABA-B受容体に作用し，GABAと同様な作用を発現する。すなわち脊髄後角部を中心に存在するGABA受容体に作用し，痙縮を抑制する効果を有するが，経口投与や静脈注射では血液脳脊髄関門（blood brain barrier: BBB）を通過しにくく，期待された効果が得られない。一方，脊髄くも膜下腔の髄液内へ投与すると，微量で痙縮が著明に減少することが明らかになった^1）。ところが，髄液内で還流し腎から排出されるため，その効果は24～36時間で消失する。そこで，埋め込み用ポンプを体内へ設置し，カテーテルを通じて継続的に髄液中へバクロフェンを投与する方法が米国で開発され^2），1992年にFDAで承認された。その後このポンプ埋め込みによる髄液中へのバクロフェン持続投与法（intra thecal bacrofen: ITB）は，アメリカ，カナダ，オーストリア，ベルギー，デンマーク，フランス，ドイツ，アイスランド，イタリア，ルクセンブルク，ポルトガル，スペイン，スウェーデン，スイス，オランダ，イギリス，オーストラリア，インド，アルゼンチンの19カ国で保険承認されている。主に西欧であり，アジアではインドでのみ承認されているに過ぎない。本邦において，重度痙縮患者を対象としたITB治療の国内治験が2001年に参加10施設で行われた。その後厚生労働省で審議され，2006年4月に保険収載されるに至った。

痙縮のボツリヌス治療向井　洋平 , 梶　龍兒 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1421-1426

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はじめに

　痙縮とは腱反射亢進を伴う，筋緊張の運動速度依存性亢進が特徴の運動障害である。上位運動ニューロン障害により生じ，骨格筋の攣縮，Babinski徴候，折りたたみナイフ現象，拘縮，筋長の短縮などがみられる。原因となる疾患や外傷は数多く，痙縮の分布や表現型もさまざまである。

　ボツリヌス毒素の最初の臨床応用は1970年代に眼科医のScottらによりなされ^1），斜視の治療に用いられた。1980年代以降，欧米諸国で急速にボツリヌス毒素の応用範囲が広がる中，1989年にDasとParkが脳血管障害による成人痙縮患者へのボツリヌス毒素治療を報告している^2）。その後，海外では痙縮がボツリヌス治療の適応症として認可される国も現れ，また医師の裁量権で利用するいわゆるoff label useが日常的に行われるために，多くの痙縮患者がボツリヌス毒素による治療を受けている。なお痙縮治療においてボツリヌス毒素単独での効果は限定的であり，リハビリテーションとの併用で治療効果は増す。

　本邦では保険で使用できるボツリヌス毒素はA型ボツリヌス毒素ボトックス^(R)のみであり，適応症も痙性斜頸，眼瞼痙攣，半側顔面痙攣の3疾患に限局される。医師の裁量による他疾患への適用は認められていないが，現在脳血管障害後の痙縮に対してボトックス^(R)の治験が行われており，今後適応症に加わる可能性は高い。

　本稿ではボツリヌス毒素の作用機序と特性を紹介するとともに，ボツリヌス毒素による痙縮治療に必要な解剖学的知識や具体的な方法について触れる。

選択的末梢神経縮小術と選択的脊髄後根遮断術平　孝臣 , 堀　智勝 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1427-1436

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はじめに

　痙縮の神経外科的治療では患者の年齢，痙縮の分布範囲と程度，治療のゴールなどに応じて手術方法を選択することが重要である^1）。本稿では選択的末梢神経縮小術（selective peripheral neurotomy: SPN）と選択的脊髄後根遮断術（selective dorsal rhizotomy: SDR）を紹介するが，SPNはボツリヌス治療と同様にさまざまな局所の痙縮を対象とするのに対して，SDRは主として10歳以下の脳性麻痺児の痙性対麻痺に対して適応となる。

総説

microRNAの神経生物学河原　行郎 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1437-1444

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はじめに

　近年，microRNA（以下，miRNA）と呼ばれる小分子RNAの研究が驚異的な発展をしている。miRNAは，21塩基前後の長さのnon-coding RNAの1種で，遺伝子発現を転写後レベルで抑制する機能性RNAである。多くのmiRNAの発現は，時間的・空間的に制御されており，ある発生時期だけ，あるいは特定の臓器・細胞だけに発現しており，細胞の発生分化・機能維持に必須であることが明らかとなってきた。また同時に，miRNAの発現や機能の異常は，さまざまな疾患の病態メカニズムとも深く関わっており，診断や治療のターゲットとして臨床的にも注目度が高まってきている。神経科学の分野においても，この5年ほどの間に，神経細胞の発生・維持に必須のmiRNAが次々と同定され，シナプスの形成にも重要な役割を担っていることがわかってきた。またパーキンソン病やアルツハイマー病など神経変性疾患と関連している可能性のあるmiRNAも報告されつつある。

　本稿では，まずmiRNAの生成・機能メカニズムについて概説し，その後，脳に高発現する代表的なmiRNAの持つ機能と，さらに神経・精神疾患との関わりについての最近の知見を紹介する。

成人成長ホルモン分泌不全症（成人GHD）とその治療――神経疾患における展開有田　和徳 , 平野　宏文 , 富永　篤 , 栗栖　薫 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1445-1454

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はじめに

　成長ホルモン（growth hormone: GH）の作用は，①軟骨形成と骨形成の促進，②蛋白合成促進，③筋組織の成長，④脂肪分解，⑤肝臓からのグルコース放出，⑥カルシウムの消化管吸収促進，⑦カリウム，ナトリウム，水排泄の減少，⑧肝細胞におけるIGF-1産生促進，⑨心理的な健康感の維持，など多岐にわたっている^1）。小児期では成長ホルモンの作用は骨や軟骨の形成，筋肉の発育が主体となるため，小児の成長ホルモン分泌不全（growth hormone dificiency: GHD）では，成長障害を呈することとなる。一方，成人における成長ホルモン分泌不全症（成人GHD）でも上記諸作用の欠損によって，多彩な症状，徴候を呈し，QOL（quality of life）も障害される。さらに心血管系疾患による死亡率も高くなることが報告されている^2）。

　成人期に発症するGHDの大部分は間脳下垂体腫瘍が原因と考えられてきたが，最近，頭部外傷やくも膜下出血などの脳損傷（brain injury）でもGHDが高率に発生することが知られるようになった。これらの脳損傷の罹患率が間脳下垂体腫瘍の数倍～数十倍に達することを考慮すれば，GHDの公衆衛生上の意義は従来考えられていた以上に大きいと考えられる。

　かつてはGHDに対する治療は下垂体性小人症に限られていたが，リコンビナントGHが大量に産生されるようになって以降，欧米では10年以上前から成人GHDに対するGH補充療法が行われており，代謝異常の改善，QOLの改善効果が相次いで報告されている。本邦でも2006年4月から，成長ホルモン補充が成人GHDに対しても保険適応となった。

　本稿では，脳損傷によるGHDに関する最近の知見を含め，成人GHDの疫学，病態，診断，治療について概説する。

原著

慢性期脳血管障害患者における把握運動による脳循環動態への影響―光トポグラフィーによる検討原田　薫雄 , 石崎　文子 , 小澤　由嗣 , 今泉　敏 , 原田　俊英 , 山田　徹 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1455-1461

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はじめに

　脳血管障害（cerebrovascular disease: CVD）患者の脳循環動態および残存機能の評価法として，さまざまな画像診断が開発されている。光トポグラフィーは生体透過性に優れた近赤外光を用いて，近赤外光（NERS）により大脳皮質の血液量を測定し脳の活性状態を計測し得る脳機能解析機器であり，これまで臨床の場においててんかん患者の焦点同定などに利用されてきた^1－3）。今回，われわれはCVDにより大脳半球に障害を受けた慢性期患者の脳循環動態について光トポグラフィー装置を用いて評価し，その機能評価指標としての意義について検討したので報告する。

日本語版NPI-NHの妥当性と信頼性の検討繁信　和恵 , 博野　信次 , 田伏　薫 , 池田　学 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1463-1469

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Ⅰ．はじめに

　認知症患者は認知機能障害に加え，しばしば幻覚，妄想や不安，焦燥，無為などさまざまな精神症状を呈する^1）。これらの症状は近年behavioral and psychological symptoms of dementia（BPSD）といわれ，症候学的視点や薬物療法，介護負担を増大させる因子として評価の対象となることが多い^2）。BPSDに対する評価尺度は，既に標準化され使用されているものが数種ある。中でも欧米で認知症患者の精神症状の評価法としてCummingsらによって開発されたNeuropsychiatric Inventory（NPI）は，その信頼性と有用性が示されており，その日本語版は国内でも広く利用されている^3－5）。NPIは主たる介護者に対して検者が面接を行い評価する手法をとっているため，在宅認知症患者と介護者である家族を対象としている。本邦では介護保険の導入以後，認知症患者を介護する施設が急増し，施設内においてBPSDを評価し，適切な治療や看護・介護に結びつける必要性が高まっている。しかし本邦に施設内の看護，介護者が施設入所認知症患者のBPSDを評価する標準化された評価尺度はない。

　そこで今回われわれは，NPIと同様にCummingsらによって開発され，施設入院・入所中の認知症患者について，NPIの10項目に睡眠異常，食行動異常の2項目を加えた12項目のBPSDを，家族介護者ではなく施設の看護・介護職員を対象として評価するNeuropsychiatric Inventory in Nursing Home Version（NPI-NH)^6）の日本語版を作成しその信頼性と妥当性を検討した。

症例報告

亜急性小脳変性症，Lambert-Eaton筋無力様症候群および脳幹脳炎を合併した抗P/Q型VGCC抗体陽性肺小細胞癌の1例長山　成美 , 小池　文彦 , 酒井　徹雄 , 安徳　恭演 , 雪竹　基弘 , 黒田　康夫 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1470-1474

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はじめに

　近年，傍腫瘍性神経症候群の診断基準が提唱された^1）が，いまだに診断困難例は多く，またLambert-Eaton症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome：LEMS）を含め免疫療法・抗腫瘍療法に反応しない例も多く，治療反応例の維持療法についても一定の方針はない。今回われわれは，18F-fluorodeoxyglucose-positron emission tomography（［¹⁸F］-FDG-PET）で診断した肺小細胞癌に伴う傍腫瘍性小脳変性症（paraneoplastic cerebellar degeneration：PCD）とLEMSの合併例（PCD-LEMS）を経験した。本症例は，いったんは免疫療法に反応したが脳幹脳炎として再発した。本症例の病態について若干の考察を加え報告する。

広範な大脳病変を呈し，脳生検組織を用いたPCR法により確定診断に至った遷延性単純ヘルペス脳炎の61歳女性例清水　文崇 , 小笠原　淳一 , 古賀　道明 , 木村　明代 , 川井　元晴 , 根来　清 , 神田　隆 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1475-1480

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はじめに

　単純ヘルペス脳炎（herpes simplex virus encephalitis: HSVE）は通常，急性発症で単相性の経過をとるが，再燃例や遷延例も約1～2割報告されている^1－5）。再燃例や遷延例では多彩な臨床症状を呈し，ウイルス学的検査異常に乏しく，非典型的な画像所見を認める場合も多いため，確定診断に苦慮することも少なくない^1－5）。今回われわれは，脳生検組織を用いたPCR法により確定診断し得たHSVE遷延例を経験したので報告する。

右視床前核梗塞により道順障害をきたした1例小川　暢弘 , 川合　寛道 , 真田　充 , 中村　紘子 , 出原　亮 , 白子　寛子 , 前田　憲吾 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1481-1485

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はじめに

　道順障害は，熟知した地域内で，ある地点から他の地点への道順想起が障害される病態である^1）。その責任病巣は，右半球脳梁膨大後域および周辺領域にあたる側頭～頭頂～後頭葉内側部が一般的に想定されている。既報では両側脳梁膨大部^2），左頭頂―後頭葉内側部^3，4），右辺縁葉後端部^1，5），両側上頭頂葉^6），左後大脳動脈領域^7），右下側頭葉^3，8）の病変にて生じたとするものもある。

　今回われわれは，右視床前核の脳梗塞にて道順障害をきたした1例を経験した。同部位の病変での道順障害はこれまで報告されておらず，貴重な症例と考えられたため報告する。

Neurological CPC・139

亜急性の経過で進行する認知症を呈し，広範な大脳白質病変を認めた84歳男性例吉岡　雅之 , 福田　隆浩 , 青木　茂樹 , 後藤　淳 , 井上　聖啓 , 横地　正之 , 河村　満 , 織茂　智之 , 藤ヶ崎　純子 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1487-1496

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　司会　2題目は「亜急性に進行する認知症を呈し，広範な大脳白質病変を認めた84歳男性例」です。吉岡先生，よろしくお願いします。

症例呈示

　主治医　症例は，84歳の男性で，主訴は「立てない」「様子がおかしい」ということでした。

　もともと健康な方で，日常生活は自立していましたが，2007年の1月に，電車内で椅子から立ち上がることが困難になったということがありました。その後，歩行時のバランスが悪くなって杖歩行になり，料理中に眠ってしまって，鍋を焦がすことが何度かありました。同年3月，椅子から立ち上がれずに転倒したり，平地でも転倒することがありました。兄弟の名前を思い出せなくなり，もの忘れが進行しほぼ寝たきりとなって，この時点で，血液内科を再診受診されています。そのときのMMSE（mini-mental state examination）は22点でした。家人が言うには，目つきが別人のようになっていたそうです。4月頃から食事の摂取量が減って，長女に対し，突然暴言を吐くようになり，精査目的のための入院初日にも，入退院の窓口で興奮して暴言を吐くような状況でした。

学会印象記

第12回国際パーキンソン病・不随意運動学会（2008年6月22日～26日，シカゴ) 佐光　亘 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1498-1499

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　Movement Disorder Society（MDS）は，パーキンソン病とそれに関連する諸疾患群，hyperkineticな運動障害，筋緊張や運動制御系の異常による疾患群に関心のある臨床医，科学者，その他の医療従事者からなる組織として設立された。学会誌として『Movement Disorders』を発行し，年に一度国際パーキンソン病・不随意運動学会（International Congress of Parkinson's Disease and Other Movement Disorders）を開催している。2008年度は，6月22日から26日にかけて，アメリカ合衆国のシカゴで第12回国際パーキンソン病・不随意運動学会として開催された（写真1）。

　シカゴは五大湖の1つであるミシガン湖の湖畔にあるアメリカ第三の都市である。高層ビル群やシカゴ美術館が有名であるが（写真2），昨今では日本人にとってシカゴといえば，シカゴ・カブスの福留孝介選手の活躍が一番に思い浮かぶところであろう。

連載　神経学を作った100冊(24)

ビシャ　生理学および医学に応用した一般解剖学　4巻（1801）作田　学 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1500-1501

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　この本はなかなか手に入らず，私の生きているうちには難しいかなと考えていた。2008年6月中旬のある日，パリの医学部の周辺にある小道rue de Medicisをぶらぶら歩いていると，Albert Blanchardという古本屋が目に入った。中に入ると天井まで本がぎっしり詰まっている。神経学の区画をのぞいていると，天井の奥にはなにやら汚い古い本がある。ハシゴを使い，天井まで登ると目に入ってきたのがこの本であった。高さ22cm，1，2巻（CXii＋636ページ），3，4巻（XXXViii＋828ページ）の紙装の原型のままの書物だった^1）。奪うように買い求め，近くのカフェで読みふけった。

　これはビシャ自身が書いた，最も価値があり，最も野心的な書物と言われている^2）。

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あとがき辻　省次 60巻12号 , 2008年12月 , pp.1504

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　2008年11月に，中国の漢民族と西アフリカのヨルバ人の全ゲノム配列の解析結果がNature誌上に発表された。1,000人ゲノムプロジェクトという国際コンソーシアムによる研究では，1,000人の全ゲノム配列の収集と解析が進められている。このように，ゲノムの解析技術の発展には目覚ましいものがあり，パーソナルゲノム（個人の全ゲノム配列）を数週間程度で取得することが可能になってきており，数年後にはさらに解析技術が1桁も2桁も加速するといわれている。このような技術革新により，パーソナルゲノムに基づく研究が今後飛躍的に発展することが期待されている。これまでのゲノム研究は頻度の高い多型を目印にして，疾患との関連などを調べるだけであったが，パーソナルゲノム時代になれば，ゲノム上のすべての多様性に基づき，疾患との関連性や，環境要因との相互関係などを調べることができ，病態機序の理解が飛躍的に進み，疾患の診断，治療，予防という面で大きな恩恵を受けることができるという期待が高まる。

　一方で，パーソナルゲノムは，個人の究極のプライバシーと言える情報であり，個人のプライバシーの保護など研究倫理面について，これまでの研究と比べて，より一層の適切な配慮が求められる。インフォームドコンセントのあり方も，パーソナルゲノム時代に対応したものが求められるようになってくる。また，パーソナルゲノム時代の疾患研究は，ゲノム配列だけでなく，詳細な診療情報を含めた総合的な研究が必須となる。したがって，研究パラダイムもこれまでのものとは大きく変わる可能性がある。わが国でも次世代シーケンサーの導入は進み始めているが，パーソナルゲノム時代の研究をどのように進めるのか，総合的なビジョンの構築が喫緊の課題となっている。

基本情報

BRAIN and NERVE
60巻12号
(2008年12月発行)

電子版ISSN：1344-8129 印刷版ISSN：1881-6096 医学書院

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投稿規定

BRAIN and NERVE 60巻12号 (2008年12月発行)

特集 痙縮

総説

原著

症例報告

Neurological CPC・139

学会印象記

連載 神経学を作った100冊(24)

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基本情報

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