The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine 46巻3号 (2009年3月発行)

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お知らせ

「日本リハビリテーション医学会誌」全巻全号電子アーカイブ化に伴う著作権委譲に関する告知（お願い） 46巻3号 , 2009年3月 , pp.139

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平成21年度会費納入のお願い 46巻3号 , 2009年3月 , pp.140

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リハビリテーション科専門医・認定臨床医資格更新について 46巻3号 , 2009年3月 , pp.141

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地域リハビリテーション・Webアンケートにご協力ください 46巻3号 , 2009年3月 , pp.142-143

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第4回リハビリテーション科専門医会学術集会事前参加登録のご案内 46巻3号 , 2009年3月 , pp.144-145

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第4回リハビリテーション科専門医会学術集会事前参加申込書 46巻3号 , 2009年3月 , pp.146

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専門医・認定臨床医生涯教育研修会 46巻3号 , 2009年3月 , pp.147-148

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報告

日本リハビリテーション医学会「リハビリテーション科専門医」の認定について／日本リハビリテーション医学会研修施設の認定について 46巻3号 , 2009年3月 , pp.149

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日本リハビリテーション医学会第5回理事会議事録 46巻3号 , 2009年3月 , pp.150-152

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第45回日本リハビリテーション医学会学術集会／横浜　《シンポジウム》痙縮に対する治療介入―座長／浅山　滉・正門　由久

髄腔内バクロフェン投与療法根本　明宜 46巻3号 , 2009年3月 , pp.153-159

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はじめに

　痙縮は，中枢神経疾患を扱うリハビリテーション（以下，リハ）において，避けて通れない問題である．これまで効果的な治療介入が難しかったが，痙縮に対して効果が期待できる新たな治療法が確立され，本邦にも導入されつつある^1）．痙縮に対する治療介入の中で，個々の治療の位置づけ，特徴をふまえ，より適切な痙縮治療を行い，有効なリハに結びつけるための議論が本シンポジウムの目標である．まず，簡単に痙縮と痙縮治療の体系にふれて，2006年4月より保険診療としての治療が可能になった髄腔内バクロフェン投与療法（Intrathecal Baclofen Therapy，ITB療法）について概説する．

　痙縮は筋緊張異常の1つで，伸長反射の過度の興奮で説明され，上位ニューロン症候群の1つである^2）．　実際の臨床では，共同運動や精神的緊張などの要素もあり単純ではないが，治療介入を考える際には，痙縮を反射回路を過度に信号が回る伸長反射の亢進と捉えると分かり易い．亢進している反射経路を抑制，あるいは切断することで痙縮が治療できる．図1にそれぞれの治療法が介入する箇所を示す．

　痙縮の治療として，原疾患そのものが治療され，上位中枢からの抑制が回復することも考えられる．神経幹細胞移植による脊髄損傷の治療も可能性はあり，動物では痙縮のみならず麻痺まで改善するが，実用化には時間を要すると思われる．現実には図1に示したように反射弓のどこかを切るか抑制すれば良い．中枢性筋弛緩剤の内服やITB療法は脊髄での単シナプスあるいは多シナプス反射を押さえて反射を抑制する．末梢神経ブロック，神経縮小術は末梢神経で反射弓を遮断する．末梢性筋弛緩剤，モーターポイントブロック，ボツリヌス毒素は運動神経と筋の接合部をブロックする．選択的後根切断術（SDR），後根遮断術（DREZ）は後根に入る部分での切断である．筋や腱に対する整形外科的処置は伸長反射の引き金となる筋紡錘の信号を抑制して局所の痙縮を抑制する．整形外科手術は痙縮の結果として生じた拘縮に対する治療，拮抗筋がうまく働かないことに対し，筋・腱の移行で動きを整理すること，筋活動の土台となる骨のアライメントを改善し，てこの腕として働かせることを目的に行うこともある^3）．

　ITB療法の痙縮に対する治療介入のなかでの位置をまとめると，脊髄での過剰な神経反射を抑制することで痙縮を抑制する．脳神経外科的手術を要するが，基本的には薬物療法であり，経口剤と作用は同じである．ただし，体内に植え込んだポンプからカテーテルを通して作用部位である脊髄に直接薬剤を投与することで血液脳関門を越えることを可能にし，作用部位での十分な薬物濃度を得て，経口投与とは比較にならない効果を実現した．機能的脳神経外科手術によるDDS（drug delivery system）の進歩といえる．

　経口筋弛緩剤は中枢性と末梢性があるが，代表的な中枢性筋弛緩剤のバクロフェンでも痙縮に対する有効率は30％程度である．ある程度効果があるものまで含めても60％程度で，重度痙縮への効果は限られている．また，副作用としてのだるさ，眠気などがあり適量に調節するには時間をかけての増量を要す．ダントロレンナトリウムでは長期投与での肝機能障害が問題になったりなかなか使いにくい面もある．効果があまり期待できず，内服の筋弛緩剤の投与は積極的に行われているとは言いにくい．

神経ブロック中馬　孝容 46巻3号 , 2009年3月 , pp.160-165

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はじめに

　痙縮に対する治療としては，抗痙縮剤による薬物療法，リハビリテーション（以下，リハ）訓練，装具療法，神経ブロック，バクロフェン髄腔内投与，選択的末梢神経縮小術や選択的筋切離術などの外科的処置がある．その中で最初に行う治療としては薬物療法およびリハ訓練があるが，これらの保存的治療により適切な効果がみられない場合は，選択的に痙縮の原因となっている筋を同定した上での神経ブロックを行い，随意運動を円滑に行えるように痙縮のコントロールを図る．痙縮のコントロールとしての神経ブロックに関するエビデンスとしては，フェノールによる神経ブロックおよびエチルアルコールによる神経ブロックの効果はレベルⅢの報告があり^1～4），上肢痙縮に対するボツリヌス毒素注射による効果はレベルⅠa，Ⅰbレベル^5～7），下肢痙縮に対してはⅠbレベルの報告がある^8,9）（表1）．片麻痺の痙縮による肩痛に対してのボツリヌス毒素注射の効果についての報告もみられている^10）．

　海外ではボツリヌス毒素注射の使用が多いが，日本で行われている神経ブロックは，1）フェノールやエチルアルコールを用いた神経ブロック，2）muscle afferent block（MAB），3）ボツリヌス毒素注射がある．次に，順に解説を行う．

装具療法近藤　和泉 46巻3号 , 2009年3月 , pp.166-170

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はじめに

　中枢神経系の障害による痙縮や異常歩行を装具でコントロールしようという試みは，1960年代に熱可塑性樹脂による装具が作られ始めた頃から行われてきた^1）．さらに神経生理学的なアプローチに痙縮治療のためのキャストやスプリント療法が取り込まれるにしたがって，装具に対してもよりきめ細かい工夫が考えられ，1980年代にいわゆる「筋緊張緩和デザイン」の概念が提唱されるようになった．しかし南アフリカのPeacockが1985年に米国に移って，筋緊張緩和のための選択的後根切除術がさかんに行われるようになり，さらに1990年代にはボツリヌス菌毒素の注入が広く行われた．また同時期からバクロフェンの髄腔内投与が開始されるなど痙縮に対する様々な治療法が利用されるようになったこともあり，装具の適用範囲は狭くなりつつある．

　装具で痙縮を予防するための方策をおおまかに分けると，まず第一に痙性麻痺の初期で，活動性が高くなる前に筋・腱の伸張をはかっておく方法が挙げられる．これまで，下腿三頭筋の筋緊張を低下させるため，キャストや装具によって足関節を可及的背屈位に保つ試みがなされてきた．伸張を夜間にも行い，その効果を高めるためにnight splintが使われる場合も多い．さらに特定の反射誘発部位を刺激あるいは免荷することによって，起こっている反射を別な反射で中和したり，抑えたりする方法も提案されている．痙縮そのものに対する治療ではないが，痙縮と一緒に起こってくる筋の機能のアンバランスが，足部の変形を引き起こすことも多く，装具によって足部の構造的な安定性を高め，痙縮による変形を予防する必要がある．

痙縮に対する脳神経外科手術佐々木　寿之 , 平　孝臣 , 堀　智勝 46巻3号 , 2009年3月 , pp.171-176

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はじめに

　痙縮とは「筋が伸長されたときに生じる異常な筋緊張の増加」と定義されている．ただ一般臨床では脳性麻痺や脊髄損傷，脳血管障害，頭部外傷などによる中枢神経障害後にしばしば見られる筋肉の緊張，筋痙縮，クローヌス，深部腱反射亢進，これらに伴う異常肢位を含めた概念と考えてよく，さまざまな原因でさまざまな部位に出現する．原則として錐体路障害があるため麻痺を合併しているが，痙縮が軽度の場合には麻痺を補って立位保持するなどの機能に不可欠なことも少なくない．しかし重度の痙縮では残存している随意運動を阻害し，筋痙縮による痛みや呼吸苦を増強して車椅子移乗に際して下肢の伸展硬直を誘発する．痙縮の脳神経外科的治療は痙縮の程度と分布，年齢などによって決定する．選択的脊髄後根遮断術（selective dorsal rhizotomy：SDR），選択的末梢神経縮小術（selective peripheral neurotomy：SPN），髄腔内バクロフェン治療（intrathecal baclofen：ITB）が代表的である．本稿では痙縮に対する脳神経外科手術についてその適応と手術の実際，問題点を述べる．

痙性に対する整形外科的アプローチ－整形外科的選択的痙性コントロール手術－池田　啓一 , 川上　宏治 , 山口　浩司 , 桑原　公倫 , 古閑　博明 , 山鹿　眞紀夫 , 田中　智香 , 齋藤　智子 , 坂本　公宣 46巻3号 , 2009年3月 , pp.176-185

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はじめに

　脳性麻痺や脳卒中など痙性麻痺を示す疾患では異常筋緊張による運動機能障害，各種変形（はさみ肢位，尖足，側弯症など），疼痛などを引き起こし，二次障害として変形性股関節症や外反母趾，頸椎症などが問題となる．

　痙性麻痺に対する治療法としてリハビリーション（以下，リハ），薬物（ボツリヌス毒素^1～3），バクロフェン^4,5）など），装具，ギプス（Heel Gait Casting^6）など），脳外科的手術（選択的後根切断術^7～10）など），整形外科的手術（筋解離術，筋腱移行術，骨性手術など）が挙げられる．我々整形外科医には筋肉を直接触り筋緊張を緩和することが可能で過去にも多く行われたが，成績が悪い・安定しないとして敬遠されたのも事実である．現南多摩整形外科病院の松尾隆先生がそのような過去の手術の結果・欠点を反省し築きあげたものがOSSCS（Orthopaedic Selective Spasticity-control Surgery）^11～13）である．

　我々は痙性麻痺に対して緊張緩和・運動機能改善・疼痛緩和などの目的で松尾の提唱するOSSCSを積極的に行っている．今回OSSCSの考え方や方法，症例を紹介する．

第45回日本リハビリテーション医学会学術集会／横浜　《教育講演》

最近の心臓リハビリテーションの考え方伊東　春樹 46巻3号 , 2009年3月 , pp.186-195

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はじめに

　心臓リハビリテーション（以下，心臓リハ）は質の高い社会復帰に必要な包括的介入であり，継続的な治療および予防戦略である．対象となる患者は，ごく一部の疾患や発症期および不安定期を除くすべての心血管疾患患者（特に動脈硬化性疾患）であり（治療およびSecondary prevention），さらにそれらの疾病の発症の危険が高いと予想されるメタボリック症候群など生活習慣病の患者である（Primary prevention）．すなわち心臓リハは「治療」であると同時に「一次予防（公衆衛生学では二次予防）」「二次予防（同三次予防）」である．たとえば動脈硬化性心疾患に対しては，冠動脈バイパス術や血管形成術がすでにできてしまった病変に対する局所療法であるのに対し，心臓リハはその原因に介入するup-stream治療であり，医学的ならびに医療経済的にその意義は大きい．

東洋医学とリハビリテーション新井　信 46巻3号 , 2009年3月 , pp.196-201

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はじめに

　リハビリテーション（以下，リハ）と漢方はいずれも損なわれたり低下したりした身体の機能を回復させ，それぞれに合った最善の生活を取り戻すことを目指すという点で本質的に共通している．したがって，リハを実践する1つの手段として漢方治療を取り入れることは合目的的であり，試みるべき治療法の1つと考えられる．本稿では現代医療における漢方の位置付けとリハに漢方を導入する意義について述べてみたい．

《症例報告》

10カ月間の床上安静の後より歩行を獲得するまでに至った骨盤輪骨折のリハビリテーションの実際黒川　陽子 , 富永　俊克 46巻3号 , 2009年3月 , pp.202-206

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はじめに

　不安定型骨盤骨折は労働災害や交通事故，高所転落などが原因となり生ずるhigh energy traumaであり，迅速な高度初期治療が要求される．その際，外科，泌尿器科，放射線科，整形外科，リハビリテーション（以下，リハ）科など，各領域が短時間に的確に病態評価，情報共有し，重症度順に治療を行う必要がある．しかし，高度救急救命ケアユニットのない病院などでは，関係する診療科の連携・連絡，情報の共有がスムーズでなかったり，主科と他科において治療上の制約が相反する時などは，治療の遅延・欠落につながる危険性がある．今回，骨盤輪骨折に対し初期整復固定ができず，リハの介入も遅れたため，機能回復に難渋した症例を経験したので報告する．

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欧文目次 46巻3号 , 2009年3月

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基本情報

The Japanese Journal of Rehabilitation Medicine
46巻3号
(2009年3月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：1881-3526 日本リハビリテーション医学会

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第45回 日本リハビリテーション医学会 学術集会／横浜 《シンポジウム》痙縮に対する治療介入―座長／浅山 滉・正門 由久

第45回 日本リハビリテーション医学会 学術集会／横浜 《教育講演》

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