糖尿病診療マスター 7巻4号 (2009年7月発行)

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特集　チーム医療はどこまで実現したか？

釧路CDE研究会における取り組み高橋　忠良 , 千田　泰健 , 古川　真 , 大久保　雅通 7巻4号 , 2009年7月 , pp.312-326

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　糖尿病のチーム医療を実現するためには，CDEを中心とした多職種の連携が不可欠です．一つの施設の中であれば，そのような連携は可能であり，既に多くの施設で実施されていると思われます．ところが病院・診療所といった枠を越えた幅広い連携となると，それほど容易に実現できることではありません．しかしCDEという制度が作られた本来の目的は，糖尿病診療を地域に拡げることに他なりません．どうすれば枠を越えた横の連携が可能になるのか，非常に積極的に活動されている釧路CDE研究会のメンバーの先生方にお話を伺い，今後の私たちの活動のヒントを得たいと考え座談会を企画しました．

糖尿病患者における退院時カンファレンスとオーダーメイド教育ファイルの効果と試み山辺　瑞穂 7巻4号 , 2009年7月 , pp.327-331

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　糖尿病患者が治療から脱落せずに，継続して糖尿病療養を行えるようにするためには，常に創意工夫をしていく必要がある．当院は，2002年1月より糖尿病療養指導士(病棟および外来看護師，管理栄養士，薬剤師，臨床検査技師)と糖尿病専門医による患者と家族を交えての退院時カンファレンスを開始した．2002年6月からは，その際に患者個人のオーダーメイドの教育ファイルを作成し活用している．その効果を退院後6カ月¹⁾，12カ月後の時点で評価したので²⁾，ここにまとめを報告する．

総合的糖尿病対策の推進―山陰の小都市の取り組み岩見　喜久子 7巻4号 , 2009年7月 , pp.333-337

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はじめに

　安来市は，2004年10月に3市町(安来市，広瀬町，伯太町)合併により生まれた人口43,573人(2008年9月末)，高齢化率29.1%の山陰の小さな町である．島根県の東端に位置し，鳥取県米子市に隣接する．1998年，当地域に14の機関・団体で安来能義地域糖尿病管理協議会(以下，協議会)を立ち上げ，総合的糖尿病対策に取り組み，10年が経過する．テーマのチーム医療がどこまでできたかと問われると答えに迷うが，糖尿病対策に取り組み，10年経過したことを最大の評価として，紹介したい．

管理栄養士の派遣事業(NPO法人西東京臨床糖尿病研究会の取り組み) 平沢　龍登 7巻4号 , 2009年7月 , pp.339-343

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西東京臨床糖尿病研究会とは？

　東京・多摩地区においては，NPO法人西東京臨床糖尿病研究会¹⁾(以下，研究会)は，集団地域医療連携システムとして1986年に設立された．地域糖尿病療養指導士(以下，LCDE)の認定制度を設け，幅広い医療スタッフから認定を行い，周辺施設と連携し，地域に密着した糖尿病療養指導を行っている(詳細はhttp://www.nishitokyo-dm.net)．研究会世話人である高村内科クリニック・高村宏院長より，研究会事業の一環であり，20年の実績を有する訪問栄養士会を地域の勉強会で紹介していただき，その存在を知ることになった．

愛媛糖尿病療養指導士認定制度の取り組み清水　一紀 7巻4号 , 2009年7月 , pp.345-348

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チーム医療と糖尿病療養指導士制度にいたる背景とは？

　わが国での糖尿病が増え始めた頃，愛媛の糖尿病専門医はまだ少数で，コメディカルを対象にした系統的な研修や教育は，ごく一部の限られた施設でしか行われていませんでした．しかし一方で，愛媛の糖尿病の先人の先生方は1970年から「糖尿病同好会」を設立し，糖尿病治療の研修の場を長きに渡り継続されていました．

　時代とともに急激に糖尿病患者が増加する中，自己注射，自己血糖測定など自己管理のための薬剤，機材の開発など医療ニーズの多様化が進み，糖尿病医療は医師のみでは対応できなくなってきました．そこで欧米で導入されているチーム医療を行うために，糖尿病療養指導の専門スタッフ育成が急務となり，「糖尿病同好会」の先生方を中心に，1995年に松山チーム医療研修会が発足しました．チーム医療研修会では，松山出身の松岡健平先生のテキストを中心に，糖尿病の病態や診断と治療，検査，食事療法，運動療法，合併症などの基本的な学習，さらに実践報告などを施設の垣根を越えて行いました．このような背景の中でコメディカル間の交流も進み，糖尿病療養指導士(Certified Diabetes Educator:CDE)待望の意識が高まってきました．

診療所における管理栄養士導入の効果大久保　雅通 7巻4号 , 2009年7月 , pp.351-354

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日常診療での栄養指導の難しさとは？

　糖尿病の治療の基本は，食事療法・運動療法・薬物療法を駆使し，生活の質を損ねることなく健康的な寿命を確保することにある．特に糖尿病の大半を占める2型糖尿病においては，食事療法を伴わない薬物療法は存在しないと考えられる．しかしながら飽食の時代と称される現代の日常生活の中で，適切な食事療法を継続することは決して容易でない．

　しかも日常の外来診療，特に糖尿病非専門医において，病院のようにスタッフを揃えることは困難である．服薬指導については，最近院外処方の割合が増加していることを受け，調剤薬局の薬剤師との連携が考えられる．しかし，インスリン自己注射，血糖自己測定の指導は院内で，主として看護師(准看護師)によって行われているであろう．また，栄養指導に関しては，管理栄養士によって行われることが望ましいが，残念ながらその割合は高くないと思われる．糖尿病のチーム医療の重要性¹⁾が指摘されて久しいが，多くが医師と看護師という最小のチームによって行われているのが実状である．

糖尿病合併症管理料(フットケア)の研修と臨床現場での活動森山　美知子 7巻4号 , 2009年7月 , pp.355-358

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　糖尿病ケアを実施する看護師や医師待望の，「200床以上の病院でも算定できる，外来でのケア，患者教育の点数」ができたことで，医療界，特に看護界は「糖尿病ケア」への関心が一気に盛り上がった．これまで，どんなに外来で糖尿病患者のケアを行いたくても，予防に取り組みたくても，診療報酬上の点数がなく，持ち出しで行うか，諦めていた部分である．

　この点数の設定が，現場にどれだけの変化を生んだのか．簡単ではあるがここで述べてみたい．

Photoguide●楽しく食べる　第10回

素朴なヘルシーおやつ～里芋まんじゅう～三浦　由美子 , 福島　光夫 , 西尾　利一 , 井村　裕夫 7巻4号 , 2009年7月 , pp.309

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　糖尿病の食事療法中には，間食したくなる時もあります．そんな時，エネルギーと炭水化物をおさえた和菓子はいかがでしょうか．今回は，あんの変わりに里芋を丸ごと使ったほのかな甘みのおやつをご紹介します．

Perspective●展望

糖尿病のチーム医療はどこまで実現したか？大久保　雅通 7巻4号 , 2009年7月 , pp.310-311

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　糖尿病の多数を占める2型糖尿病ほど，日常の生活習慣が治療効果に影響を与える疾患はないであろう．すなわち糖尿病を適切に治療するためには，患者の病状とともに生活背景をよく知ることが第一歩となる．また，治療そのものが長期にわたるため，適切な情報を提供するだけでなく，患者が継続できるように支援を行わなければならない．これらを実現するためには医師のみでは不可能であり，コメディカルスタッフとの連携によりチーム医療を実現することが必要となる．

　松岡はチーム医療について，医師，看護師，栄養士，薬剤師，臨床検査技師などの専門職が，患者のニーズに応じて包括的な指導を自己の能力の範囲内で行う形式であると述べている¹⁾．また，糖尿病医療チームとは，医師を中心として看護師，管理栄養士，薬剤師，臨床検査技師，理学療法士など糖尿病医療に関係する多職種の人たちによって形成されるものと定義されている²⁾．

Consultation Diabetology●コンサルテーションから考える糖尿病外来診療　第16回

「軽度の耐糖能障害を認めるうつ病患者です．オランザピンの処方の可否についてご意見をお聞かせ下さい…」𠮷岡　成人 7巻4号 , 2009年7月 , pp.360-361

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精神科からの紹介状

　38歳，男性．3年前よりうつ病，強迫神経障害にて加療中の患者です．現在，パロキセチン(パキシル^®)，トラゾドン(デジレル^®)，ミルナシプラン(トレドミン^®)，カベルゴリン(カバサール^®)などが投与されています．先日の採血にて，随時血糖169mg/dL，HbA_1C6.1%，TC248mg/dL，TG456mg/dLでした．双極性感情障害に対するオランザピン(ジプレキサ^®)の処方の可否につきましてご意見を賜りたく存じます．

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SMBGデータ管理ソフトアキュチェックコンパスJ(ACCU-CHEK^®Compass J)の使用経験を糖尿病療養指導に活かす鍋谷　敦子 7巻4号 , 2009年7月 , pp.366-367

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□SMBG管理ソフトアキュチェックコンパスJによる治療効果

　一般的に患者様は，SMBGの数値をノートに記載し，提出される．医師やスタッフは，その記載された数値を見て，患者様の血糖コントロール状況を把握し，次のステップへつないでいく．考えてみると，SMBGを点のみでとらえる方法が主流になっていた．今回，SMBGデータ管理ソフトアキュチェックコンパスJを活用して，血糖の変動を視覚でとらえる事が可能となり，

　①患者様自らの血糖コントロールに対する意識が向上した．

　②指導する側も短時間でSMBGを評価する事が可能となった．

　③患者様ならびに医療者が，SMBGを視覚的にとらえる事で，情報の共有化が可能となった．

Introduction to Diabetic Patient Management●糖尿病医療学入門　第16回

糖尿病療養行動を促進する方法―多理論統合モデルの糖尿病治療への応用：②熟考期石井　均 7巻4号 , 2009年7月 , pp.369-377

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□プロローグ：わかっているのだけれども，できない．迷っている．

【症例16-1】間食をやめようと思うが，やめられない

　58歳女性．2型糖尿病，経口血糖降下薬治療中，HbA_1C7.8%．3食は適切なエネルギー量内で食べられるのだが，夕食前に毎日甘いお菓子を間食している．血糖コントロールがそれによって悪くなってきていることを認識しており，止めなければと思いつつも毎日止めることができない．

【症例16-2】インスリン治療が必要だと思うが，始められない

　45歳男性．2型糖尿病，SU薬2次無効，HbA_1C8.6%．罹病歴15年．SU薬使用にもかかわらず血糖コントロール不良．食事調査では，適正エネルギー量での食事をおおよそ実施できている．やせ型でもあり，過去数カ月にわたってインスリンの使用を勧めていたが，実施に至っていない．

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医療事故初期対応嶋森　好子 7巻4号 , 2009年7月 , pp.349

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　1999年に重大な医療事故が発生し，医療現場が必ずしも安全ではないことを，患者を含む国民皆が知ることになりました．2001年には，厚生労働省医政局に医療安全推進室が設けられ医療安全の推進を国としても図ることが明確に示されました．各種検討委員会が設けられ，医療安全を推進するためのさまざまな取り組みが行われるようになりました．それから約10年を経ましたが，果たして医療現場がより安全になったといえるでしょうか．

　医療現場での研究的な取り組みや他分野の知見を得て，安全のためになすべきことはある程度明らかになってきています．しかし，それがなされないままに10年前と同じような事故が生じているように思います．改めて，医療現場でなすべきことは何かという視点で安全確保を検討するときではないかと考えます．

エキスパート外来診療―一般外来で診るcommon diseases & symptoms 伴　信太郎 7巻4号 , 2009年7月 , pp.359

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　世の中に類書は少なくないが，本書は章・項目立てと著者選びに非常に工夫が凝らされた極めて実用的かつ格調の高い外来診療のガイドブックだといえる．

　まず，章・項目立ては「外来でみる症候からの診断学，治療原則」から始まって，感染症，循環器疾患，というように内科学書に似た章立てとなっているが，その項目内容は外来でよく遭遇する疾患に絞り込んだ簡にして要を得て，かつ実践的な記述となっている．さらには，家庭医的な診療にも役立つように，小児科，眼科，耳鼻科の他，在宅医療，漢方治療も含まれていて幅が広い．

続　アメリカ医療の光と影バースコントロール・終末期医療の倫理と患者の権利向井　万起男 7巻4号 , 2009年7月 , pp.368

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　李啓充氏は『週刊文春』で大リーグに関する素晴らしいコラムを6年間連載されていた．その後，見事な大リーグ本も出されている．で，世間には，氏のことを稀有な大リーグ通としてしか知らない人が多いようだ．それが悪いというわけではないけれど．

　だが，医療界で働く私たちは違う．氏が大リーグ通として広く知られるようになる前に書かれた『市場原理に揺れるアメリカの医療』(1998年，医学書院)を忘れることなどできない．その分析の鋭さ，読む者を引きずり込む圧倒的な筆力，随所に散りばめられた粋な大リーグ関連ネタ．氏の鮮烈のデビューだった．この本を読んで氏のファンになった医療人が多いはずだ．その後も，氏はアメリカ医療の光と影を描きつつ日本の医療に厳しい問題提起をするという本を出し続けてきた．そして，本書．

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Master Journal Club●海外文献紹介和田　純子 , 中神　朋子 , 鬼澤　信之 , 辻野　大助 , 西村　理明 , 細井　雅之 , 上野　宏樹 , 川崎　勲 7巻4号 , 2009年7月 , pp.362-365

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高齢2型糖尿病患者において低血糖は認知症のリスクになるか？

和田　純子，中神　朋子

ICU患者に対する厳格な血糖コントロールは死亡率にどのような影響を与えるか

鬼澤　信之・辻野　大助・西村　理明

脳梗塞，脳出血発症に関連があるのは空腹時血糖か糖負荷2時間後血糖か

細井　雅之，上野　宏樹，川崎　　勲

基本情報

糖尿病診療マスター
7巻4号
(2009年7月発行)

電子版ISSN：1347-8389 印刷版ISSN：1347-8176 医学書院

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