耳鼻咽喉科・頭頸部外科 83巻7号 (2011年6月発行)

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特集　こんなときどうする？―頭頸部外科編

頸動脈小体腫瘍摘出術における動脈性出血への対応冨田　俊樹 , 尾原　秀明 83巻7号 , 2011年6月 , pp.457-460

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Ⅰ．概説

　頸動脈小体腫瘍は頸動脈分岐部の外膜周囲に存在する化学受容体から発生する。病理組織学的には非クロム親和性傍神経節から生じる傍神経節腫であり，多くは良性である。血流豊富であるうえに周囲の脳神経や頸動脈壁に癒着していることがあり，その摘出は頭頸部外科において最も難しい手術の一つである。

　Shamblinら^1）は手術所見から頸動脈小体腫瘍を3群に分類した。すなわち，頸動脈壁から容易に剝離できる腫瘍をgroup Ⅰ，部分的に頸動脈を取り囲み外膜と癒着したものをgroup Ⅱ，分岐部全周に癒着し血管の合併切除が必要なものをgroup Ⅲとした。この分類は手術の難易度を反映するため，現在でも広く用いられている。

甲状腺腫瘍摘出中，反回神経を切断してしまった！井上　博之 83巻7号 , 2011年6月 , pp.461-467

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Ⅰ．はじめに

　甲状腺手術は単に甲状腺腫瘍を切除できたことが術者としてのゴールではない。術後の上皮小体機能保持や発声障害の原因となる上喉頭神経外枝の損傷を避けるなどいくつかのハードルを越えなければならない。そのうえで最も温存を心がけなければならないものが反回神経である。「甲状腺手術で反回神経を温存するなど最も基本的なことで，そんなことは当たり前だ」と考えておられる方は多いと思われる。しかし甲状腺手術を数多く経験すると甲状腺手術の初心者はもちろん熟練者であっても反回神経を誤って切断してしまうときが必ずくる。そのときにどう対処すべきなのか？

　またどういう症例に反回神経誤切断の注意が必要なのか，誤切断を避けるためのポイントも含めて解説したい。

　甲状腺手術における反回神経誤切断を防ぐ5つのキーワードを示す。

　（1）左右の反回神経の走行の違いを認識する。

　（2）下甲状腺動脈との交叉に注意する。

　（3）反回神経が2本ある？

　（4）術前CTで心血管起始異常を見逃すな。

　（5）縦隔甲状腺腫や再手術症例は要注意

　各項目について以下に説明する。

耳下腺腫瘍摘出中，顔面神経を切断してしまった！河田　了 83巻7号 , 2011年6月 , pp.469-472

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Ⅰ．はじめに

　耳下腺良性腫瘍では，ごく稀な場合を除いて「顔面神経切断」はあってはならない。ましてやタイトルにあるように「顔面神経を切断してしまった！」というような慌てた事態はどうしても避けなければならない。しかし一方，特に本術式に慣れてないときは，顔面神経がなかなか同定できず，ひょっとしてすでに切断してしまったのではないかという不安に陥ることがある。これまで幸い良性腫瘍手術で顔面神経を誤って切断してしまった経験はないが，そのような事態に陥らないための工夫あるいは陥ったときの準備は常にしているつもりである。

　本稿では顔面神経を切断してしまわないように安全，確実に本幹を同定する方法，同定が困難な場合の対処，切断してしまったときの対応などについて述べる。

胸管からのリンパ漏が止まらない門田　伸也 83巻7号 , 2011年6月 , pp.473-477

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Ⅰ．はじめに

　頸部郭清術に伴う術後リンパ漏は1～2％程度の発生頻度と比較的稀な合併症である^1）。多くは，絶食や脂肪制限食，局所圧迫などの保存的治療により自然軽快することが多いが，いったん発症すると創部の治癒には長い時間を要し，術後のQOLを損なう合併症の一つである。

　本稿では胸管の走行と胸管損傷を避けるコツ，術中および術後にリンパ漏が止まらない場合の対処法について概説する。

経口的腫瘍摘出中，下咽頭に穿孔が！冨藤　雅之 , 塩谷　彰浩 83巻7号 , 2011年6月 , pp.478-480

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Ⅰ．はじめに

　咽喉頭腫瘍に対する経口的咽喉頭部分切除術は喉頭機能温存療法のなかでも治療による侵襲が少なく，術後の回復も速やかであり，適切に症例を選択すれば疾患のコントロールも良好である^1～4）。近年多くの施設で導入されつつある術式であるが，少ないながらも手術合併症を起こすこともある。合併症として起こりうるものとしては，術中・術後出血，気導浮腫，創傷治癒のトラブル，嚥下障害，咽頭の穿孔などが考えられる。本稿では経口的咽喉頭部分切除術における咽頭穿孔への対応について解説する。

化学放射線療法後の喉頭全摘後に咽頭皮膚瘻が生じた菅澤　正 83巻7号 , 2011年6月 , pp.481-485

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Ⅰ．はじめに

　化学放射線療法（concomitant chemo-radio therapy：CCRT）の進歩普及により，進行喉頭癌においても喉頭温存治療が試みられる機会が増加し，それに伴い救済手術として，喉頭全摘術の頻度は上昇の一途をたどっている。

　当然ながら，術後の合併症，特に難治性の咽頭皮膚瘻の頻度は上昇しており，頭頸部外科医にとって，その予防と治療は大きな課題となっている。

　本稿では，当施設でのCCRT後の喉頭全摘術施行時の注意と咽頭皮膚瘻の取り扱いについて，本施設での経験を述べたい。

放射線化学療法中の患者の気管カニューレ周囲から突然大出血―気管腕頭動脈瘻への対応山本　一宏 , 丹生　健一 83巻7号 , 2011年6月 , pp.487-490

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Ⅰ．概説

　気管腕頭動脈瘻（図1）は気管切開の稀な合併症で0.1～1％とその発生頻度は低いが，迅速な診断と外科的治療が行われなければ致死的な経過をたどることが多い^1）。気管切開口周囲からの出血は術後早期（48時間以内）では手術時の止血操作が不十分または患者の凝固機能に異常があった場合に起こりうるが，3日目以降では気管腕頭動脈瘻が一因になりうる^2）。気管切開の位置が低位である場合や腕頭動脈が高位である場合には気管カニューレのカフや先端による持続的な圧迫のために気管前壁に生じたびらんから気管腕頭動脈瘻を形成し，大出血に至ることがある^3）。また，適切な位置（第2，3気管輪）で気管切開が行われている場合でも気管カニューレのカフもしくは先端が解剖学的には腕頭動脈に近接しているので^1），この合併症が起こりうるということを忘れてはいけない。

　大容量低圧カフの気管カニューレが使用されている現在では発生頻度は減少傾向といわれている。最近では頭頸部癌に対して根治切除困難な症例以外でも臓器温存目的に化学療法同時併用の放射線治療が積極的に行われている。気管切開口周囲に放射線治療が行われている場合には，適切な位置で気管切開が行われ，適切な気管カニューレ管理が行われている場合でも，気管腕頭動脈瘻が発生する可能性があるので，今後の発生頻度の上昇が懸念される。

目でみる耳鼻咽喉科

舌癌との鑑別に難渋した正中菱形舌炎の1例内藤　武彦 , 鈴木　宏明 , 小口　智啓 , 岩崎　聡 , 宇佐美　真一 83巻7号 , 2011年6月 , pp.454-456

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Ⅰ．はじめに

　正中菱形舌炎は舌背部正中後方1/3の部位に生じる非炎症性の病変とされるが，癌化との比較的強い関連があるとする報告もある^1）。一方，舌癌からみると，舌背舌癌は稀で，また類似する良性および前癌病変が多いため，臨床的に診断するのは困難で診断に難渋することが指摘されている^2）。したがって，舌背病変の適切な診断，治療には外科的切除を考慮するべき場合もあると考えられる。今回われわれは，舌背正中にビロード様の隆起性病変を呈し，外来生検で扁平上皮癌と診断されたが，摘出病変の最終病理で高度異形成を伴った慢性炎症と診断されたまれな症例を経験したので呈示する。

原著

前頭洞転移を契機に発見された進行胃癌の1例岡部　宇彦 , 井口　広義 , 小西　一夫 , 山根　英雄 , 町田　浩久 , 大澤　政彦 83巻7号 , 2011年6月 , pp.493-496

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Ⅰ　はじめに

　鼻副鼻腔腫瘍は原発性のものが大部分で，他部位からの転移性悪性腫瘍は比較的稀である。過去の文献的報告^1～8）によると，原発部位の約半数は腎であり，胃からの転移性悪性腫瘍はきわめて稀である。

　今回われわれは，右前頭部腫瘤を主訴として受診し，全身精査および病理組織学的検査の結果，原発巣が判明し，進行胃癌の前頭洞転移と考えられた症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。

学童期に発症した小児嚥下障害の4症例山内　裕子 , 伊藤　裕之 , 井田　博幸 83巻7号 , 2011年6月 , pp.497-502

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Ⅰ　はじめに

　小児の嚥下障害に関する報告の多くは，脳性麻痺にかかわるものであり，経口摂取方法，栄養管理，嚥下性肺炎の防止などが取り上げられることが多い^1～4）。筆者らが渉猟した範囲では，1983年以降，学童期の脳血管障害や外傷，自己免疫性筋疾患による嚥下障害の報告は散見されるものの^5～7），脳性麻痺に伴う嚥下障害以外の嚥下障害の治療やリハビリテーションに関する詳細な報告はない。今回われわれは脳血管障害や外傷により嚥下障害を起こした学童期小児症例を治療する機会を得たので若干の文献的考察を加えて報告する。

側頸部に発生した石灰化上皮腫の1例馬場　優 , 小川　裕介 , 小川　郁 83巻7号 , 2011年6月 , pp.503-505

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Ⅰ　はじめに

　石灰化上皮腫は1880年，Malherbeら^1）により初めて報告された，毛母細胞由来の良性腫瘍である^2）。その好発部位は頭頸部領域や上肢である。治療は主として皮膚科領域で扱われており，耳鼻咽喉科領域での報告は少ない。

　今回われわれは右側頸部に発生し，悪性疾患と鑑別が必要であった石灰化上皮腫の1症例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する。

甲状腺乳頭癌周囲臓器浸潤症例の治療成績村上　大造 , 蓑田　涼生 , 鮫島　靖浩 , 湯本　英二 83巻7号 , 2011年6月 , pp.507-512

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Ⅰ　はじめに

　甲状腺乳頭癌は緩徐に進行し，悪性腫瘍の中で比較的予後のよい疾患である。しかしながら，しばしば反回神経，気管・喉頭，食道，総頸動脈といった周囲臓器に浸潤する症例が存在する^1）。周囲臓器浸潤は予後不良因子となるばかりでなく，音声，呼吸，嚥下機能に影響し，患者のQOL（quality of life）を低下させるため，その取り扱いには注意が必要である。今回，われわれは当科で外科的治療を行った周囲臓器浸潤症例における，浸潤部位，治療法，治療成績について検討し，文献的考察を加えて報告する。

異なる初発症状より診断に至った再発性多発性軟骨炎の3症例手島　直則 , 黒田　浩之 , 藤田　昌幸 83巻7号 , 2011年6月 , pp.513-516

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Ⅰ　はじめに

　再発性多発性軟骨炎は，自己免疫異常に伴い軟骨組織に系統的に炎症をきたす比較的稀な疾患として知られている。軟骨組織の炎症は全身に及ぶため，耳症状，鼻症状，眼症状，関節症状，気道症状などの多彩な症状を呈する。そのため耳鼻咽喉科領域に症状を有することが多く，耳鼻咽喉科の日常診療でも念頭においておく必要がある疾患である。しかし，症状の増悪，寛解を繰りかえすことで確定診断に至るまでに比較的長い経過を辿ることが多い。今回，われわれは異なる主訴で受診した再発性多発性軟骨炎の3例を経験した。若干の文献的考察を加えて症例を検討・報告する。

頭頸部癌治療におけるエコーガイド下上腕末梢穿刺中心静脈カテーテルの有用性鈴木　淳 , 加藤　健吾 , 東　賢二郎 , 大島　英敏 , 小川　武則 , 鈴木　貴博 , 志賀　清人 , 小林　俊光 83巻7号 , 2011年6月 , pp.517-522

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Ⅰ　はじめに

　頭頸部再建手術におけるカテコラミンなどの投与や術後栄養管理，化学放射線療法における化学療法剤投与ルートや栄養管理など，頭頸部癌の治療において中心静脈カテーテル（central venous catheter：CVC）を要する機会は多い。

　近年，CVC穿刺に伴う気胸や心タンポナーデなどの重篤な合併症が問題となっており^1），より安全性の高い手法が求められている。末梢穿刺中心静脈カテーテル（peripheral inserted central venous catheter：PICC）は，通常肘窩の表在静脈を穿刺してカテーテル先端を上大静脈に留置するCVCであるが^2），穿刺に伴う重篤な合併症がごく少ない安全な方法であり，わが国でも有効性の報告が散見される^3～5）。しかしながら，認知度の低さに加え^5），肘部の血管が細い症例では挿入が困難であり，肘を曲げた際の滴下不良，静脈炎の発生などの問題^1,6）もあり，わが国での普及はあまり進んでいない。

　これらの問題を解決する手法として，エコーガイド下（ultrasonography-guided）に上腕の静脈を穿刺してPICCを挿入する方法（以下，UG-上腕PICCと省略）が注目されている^1,6）。当科では2010年1月より頭頸部癌の治療にUG-上腕PICCを導入し，CVCの第一選択としている。今回われわれは頭頸部癌治療におけるUG-上腕PICCの有用性について検討するとともに，若手耳鼻咽喉科医を対象にCVC留置に関するアンケートを行ったので，その結果を報告する。

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欧文目次 83巻7号 , 2011年6月 , pp.448

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バックナンバーのご案内 83巻7号 , 2011年6月 , pp.524

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読者アンケートのお願い 83巻7号 , 2011年6月 , pp.526

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次号予告／学会・研究会のお知らせ掲載について／『目でみる耳鼻咽喉科』欄・投稿論文募集 83巻7号 , 2011年6月 , pp.527

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投稿規定 83巻7号 , 2011年6月 , pp.528

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著作権譲渡同意書 83巻7号 , 2011年6月 , pp.529

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あとがき小川　郁 83巻7号 , 2011年6月 , pp.530

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　2011年3月11日に発生した東日本大震災は国内観測史上最大のマグニチュード9.0を記録しました。地震と津波，火災によって多くの犠牲者と被災者が出ており，さらに発生した福島原発事故の影響は国内外に大きな課題を投げかけています。特に福島原発事故は震災後3か月を経過してもいまだ収束の見通しすらたっておりません。前回（83巻3号）の「あとがき」では昨年の異常気象について書きましたが，今回は国内観測史上最大の大地震であり，昨今の自然のあまりにも大きな力にただただ呆然として立ちすくむばかりです。改めまして犠牲になられた方のご冥福をお祈りするとともに，被災された多くの方にお見舞いを申し上げます。原発事故の収束を含めて一日も早い復興をお祈りいたします。本誌の今年の増刊号は「感染症の完全マスター」ですが，その序で「人類と感染症との戦いにより多くの感染症が克服されてきたが，新たな感染症の出現や耐性菌などによる既知の感染症の再興により新たな戦いに臨まなければならない。まさに臨床の最前線では刻々と変化する現代の感染症に迅速かつ適確に対応することが求められているといえる」と書きましたが，折しも生牛肉（ユッケ）による病原性大腸菌O-111が原因の集団食中毒が大きな話題になっています。これもまた細菌という自然との新たな戦いといえます。人類は天変地異の災害という大きな自然と細菌やウイルスなどの生物という小さな自然と常に正面から向かい合わなければならない宿命にあるということだと思います。

　さて，今月の特集は「こんなときどうする？―頭頸部外科編」です。頭頸部腫瘍や癌の手術や術後に生じるさまざまな問題を各領域のエキスパートに多くの臨床経験をもとに解説していただきました。手術に関連する「ヒヤリ・ハット」対策の新しいシリーズ企画で，これからも「耳科手術編」，「鼻科手術編」，「咽喉頭編」などの特集が続きますのでご期待ください。目でみる耳鼻咽喉科は「正中菱形舌炎症例」で大変きれいな病変の写真と病理組織標本で理解が一層深まります。原著の6編は「上腕末梢穿刺中心静脈カテーテルの有用性」や「甲状腺乳頭癌周囲臓器浸潤症例」をはじめどれも力作です。大地震後の何となく落ち着かない毎日ですが，ぜひ，ご一読いただきたいと思います。

基本情報

耳鼻咽喉科・頭頸部外科
83巻7号
(2011年6月発行)

電子版ISSN：1882-1316 印刷版ISSN：0914-3491 医学書院

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