胃と腸 55巻11号 (2020年10月)

　小腸は，外界との境である口や肛門から最も離れた，数mに及ぶ狭い管腔臓器であり，腸間膜で支持され可動性に富む．これが内視鏡の到達を阻んでいた要因である．また，上皮の細胞回転が速く，リンパ装置が発達している．内容物は液状で通過が速く，消化酵素活性が高く，腸内細菌が少ない．これらは腫瘍（特に上皮性）が少ないことと関連付けて考えられている．

　古くから小腸腫瘍では，①腫瘤，②腹痛，③出血が3徴として有名であるが，他にも貧血，腸閉塞などさまざまな愁訴を契機に発見される．悪性腫瘍は増大して顕在化するが，良性腫瘍は多くが無症状で経過する．スクリーニング検査の対象となる条件は検査が比較的容易で疾患頻度が高いことであるが，小腸はいずれも満たさない．偶然を除き無症状の小病変は検出されず，小腸腫瘍の全体像は不可知である．小腸腫瘍の頻度や疾患構成を探る試みは従来度々行われてきたが，手法によって観測値は大きく変化する．

要旨●小腸にはさまざまなタイプの腫瘍が発生する．病理組織学的には上皮性と非上皮性に大別され，それぞれ良性または悪性に分類される．これらの病理学的な鑑別診断にはマクロとミクロの形態学的検索の他，免疫組織化学染色を用いた発現形質の検索や臨床情報の収集も必要である．そして，より確からしい診断にたどり着くためには臨床医と病理医による十分な情報共有と意見交換が必要である．

要旨●代表的な小腸悪性腫瘍として，上皮性腫瘍の癌と神経内分泌腫瘍，および非上皮性腫瘍の悪性リンパ腫，間葉系腫瘍，転移性腫瘍が挙げられる．原発性小腸癌は潰瘍性腫瘤を呈し，内腔の狭小化と口側腸管の拡張が認められる．これに対して神経内分泌腫瘍は表面のびらん，潰瘍に加えて粘膜表面の増生した血管を伴う粘膜下腫瘍（SMT）様の像が特徴的であり，神経内分泌細胞癌では深い潰瘍性病変を伴うようになる．一方，悪性リンパ腫の肉眼像は多彩であるが，隆起型，潰瘍型，MLP型，びまん型，混合型に細分類することで組織型との対比が可能となる．間葉系腫瘍にはgastrointestinal stromal tumor，平滑筋肉腫，脈管系悪性腫瘍，脂肪肉腫などが含まれ，基本的にはSMT像を示し，しばしば表面に潰瘍や血管増生を伴う．転移性腫瘍のうち，血行性転移ではSMT様に立ち上がり伸展性良好な潰瘍性病変を呈し，直接浸潤では腸管の長軸方向に粘膜ひだの収束像がみられる．前述の特徴を熟知することで小腸悪性腫瘍の診断能が向上すると考える．

要旨●本稿では小腸の良性腫瘍および腫瘍様病変として，比較的特徴的な形態を呈することが多い，腺腫，脂肪腫，リンパ管腫，Peutz-Jeghers型ポリープ，Cronkhite-Canada症候群，若年性ポリープ，血管性病変，pyogenic granuloma，異所性膵，IFP（炎症性線維性ポリープ），Meckel憩室内翻症を取り上げ，自験例と過去の報告に基づいて，各病変の形態的特徴と鑑別診断を概説した．これらの診断には，病変の頂部のみならず基部を含めた病変表面性状の確認に加え，管外性発育傾向の有無や石灰化の有無など随伴所見の評価が重要である．

疾患の概念

　小腸の神経内分泌細胞腫瘍（neuroendocrine tumor ; NET）はカルチノイドと称されていた腫瘍で，全消化管NETの中で小腸NETが占める割合は4%程度と低い．空腸よりも回腸に多く認められ，小腸NETの30%は病変が多発すると報告されている^1）．核分裂像と細胞増殖能に基づいてGrade 1（NET G1）とGrade 2（NET G2）に分類されるが，大部分は細胞増殖能が低いNET G1である^2）．

概念の概念

　転移性小腸腫瘍は小腸悪性腫瘍の中でも頻度が低く，Mitsuiら^1）は本邦にてダブルバルーン内視鏡検査で診断された小腸腫瘍144例を検討し，転移性小腸腫瘍は9.0%であったと報告している．渡辺ら^2）は転移性小腸腫瘍102例における原発部位を検討し，肺癌が58%で最多であったと報告している．

疾患の概念

　小腸腫瘍の頻度は全消化管癌の0.1〜0.3%とまれであり，本邦の多施設で施行された小腸腫瘍の検討では，転移性小腸腫瘍の割合は9.0%と報告されている^1）．転移性小腸腫瘍は，さまざまな臓器から小腸に転移することが知られているが，そのほとんどが腹部諸臓器からの転移である^2）．

疾患の概念

　GIST（gastrointestinal stromal tumor）は消化管で最も頻度の高い間葉系腫瘍であり，Cajal介在細胞に由来すると考えられている．小腸のGISTでは，ほとんどがKIT免疫染色陽性でc-kit遺伝子変異を示すが，CD34は約半数で陰性ないし部分的な陽性を示す．通常は腫瘍が大きくなり出血や腹痛を来して診断されるが，偶発的に発見されることも多い^1）．

疾患の概念

　小腸平滑筋肉腫は，WHO分類で免疫組織化学的にactin染色あるいはdesmin染色陽性でKIT染色陰性の腫瘍と定義されている^1）．過去に本腫瘍と診断された症例の多くが現在ではGIST（gastrointestinal stromal tumor）と分類されるため^2）3），非常にまれな腫瘍と考えられる．高率にリンパ節転移を来し，病理組織学的悪性度が極めて高い腫瘍である．

疾患の概念

　MLP（multiple lymphomatous polyposis）は，悪性リンパ腫細胞から成るポリープ様病変が消化管の広範囲に多発し，ポリポーシスの状態を呈するものである^1）．濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma ; FL）とマントル細胞リンパ腫（mantle cell lymphoma ; MCL）で多くみられる^2）．本来，消化管原発のものに対する用語であったが，病変の肉眼形態を指して“MLP”，“MLP様病変”として取り扱われている^3）．

疾患の概念

　小腸悪性リンパ腫は消化管悪性腫瘍の中では1〜5%程度とまれであるが，胃に次いで多い．小腸原発の悪性腫瘍の中では30〜40%を占め最も頻度が高く，癌およびGIST（gastrointestinal stromal tumor）と並んで頻度が高い腫瘍である^1）．

疾患の概念

　小腸悪性リンパ腫は消化管原発リンパ腫の20〜30%を占め，また小腸原発の悪性腫瘍の30〜40%を占めている．小腸悪性リンパ腫の肉眼型に統一されたものはないが，一般的に①潰瘍型，②隆起型，③MLP（multiple lymphomatous polyposis）型，④びまん型，⑤その他，の5型に分類されることが多い．このうち潰瘍型ではさらに，①狭窄型，②非狭窄型，③動脈瘤型，の3亜型に再分類される^1）．潰瘍型/狭窄型を呈するリンパ腫の大半はDLBCL（diffuse large B-cell lymphoma）の組織型を呈することが多いが，これには低悪性度リンパ腫（主に濾胞性リンパ腫）の形質転化したものも含まれるためと考えられる^2）．

概念の概念

　IPSID（immunoproliferative small intestinal disease）は，地中海型リンパ腫，α鎖病とも呼称され，小腸の広範囲にびまん性病変を来すMALT（mucosa-associated lymphoid tissue）リンパ腫の特殊型である．中近東や地中海沿岸諸国で高頻度にみられ，本邦ではまれである．病因としてCampylobacter jejuni感染の関与を示唆する報告がある．

疾患の概念

　2017年に発行された造血・リンパ系組織のWHO分類では，アジア人やヒスパニック系に多いセリアック病と関連しない従来のII型EATL（enteropathy-associated T-cell lymphoma）がMEITL（monomorphic epitheliotropic intestinal T-cell lymphoma）と呼称されることとなった^1）．一方，北欧州に多くセリアック病と関連する従来のI型EATLはEATLとなった．MEITLは，主に空腸から回腸にかけて潰瘍を伴う腫瘤を形成し，周囲粘膜の肥厚を伴うT細胞リンパ腫である．

疾患の概念（Fig.1〜6）

　ヒトT細胞白血病ウイルス（human T-cell leukemia virus type I ; HTLV-1）の垂直ないし水平感染に起因する．無症候性キャリアの数%が数十年の経過を経て発症する．成人T細胞白血病リンパ腫（adult T-cell leukemia/lymphoma ; ATL/L）は，ATL細胞浸潤が血液，皮膚などに限局し緩徐な経過をたどる低悪性度のものと，リンパ節腫脹，ATL細胞の多臓器浸潤，高カルシウム血症，日和見感染症などを合併し予後不良な高悪性度のものに分類される．

疾患の概念

　腺腫性病変は腺細胞の腫瘍性増生による良性疾患であり，良性小腸腫瘍の約20%を占めると報告されている^1）．大腸では腺腫は癌と比較して多くみられるが，小腸では腺腫・癌のいずれも頻度が低いため，腺腫由来（adenoma carcinoma sequence）の癌は少ないと考えられ，APC（adenomatous polyposis coli）遺伝子変異は10〜18%^2）と大腸に比べ低頻度である．

　症状は無症状が多いが，腺腫が大きくなると消化管出血や腸重積，腸閉塞を引き起こす可能性もある．

疾患の概念

　Peutz-Jeghers症候群は，PeutzとJeghersによって報告された食道以外の全消化管の過誤腫性ポリポーシスと，口唇（Fig.1a），口腔，指尖部（Fig.1b,c）を中心とする粘膜や皮膚の色素斑を特徴とする常染色体優性遺伝性疾患である^1）．近年遺伝子解析によってSTK11の病的変異（バリアント）が原因であることが判明している^2）．一方，家族歴のない孤発例の報告も少なくない．

疾患の概念

　小腸脂肪腫の好発部位は，Treitz靱帯から60cm以内あるいは回盲弁から60cm以内とされる．異型のない成熟した脂肪細胞が，線維性被膜を有しながら膨張性に発育する．成人腸重積症の約80〜88%^1）に腫瘍性病変が存在するが，脂肪腫は2番目に多い^2）．また，小腸脂肪腫の79.5%に腸重積を合併するとも言われている．

疾患の概念

　血管腫は増殖した血管から成る良性腫瘍であり，小腸良性腫瘍の中では約10%を占める^1）．病理組織学的に毛細血管腫，海綿状血管腫，膿原性肉芽腫に分類されるが，消化管においては海綿状血管腫が多い^2）．小腸での発生部位は，60%以上がTreitz靱帯より1m以内もしくは回腸末端より口側1m以内とされる．

疾患の概念

　AVMは先天性過誤腫性病変とされ，全消化管のAVMでは小腸が46%と最も頻度が高い^1）．病理学的には拡張した動静脈，動静脈の吻合や移行部が観察され^2），粘膜および粘膜下層にとどまらず，全層性に漿膜まで観察されることもある．本疾患は若年者の小腸に多いことからMooreら^3）の分類では2型に相当する．治療は病変部腸管の切除だが，浅在性の小病変に対する内視鏡治療例も散見される．

疾患の概念

　多くは先天性に発生する大小のリンパ嚢胞を主体とした腫瘤性病変である．腫瘍ではなくリンパ管系の組織奇形から成る非上皮性の良性病変であり，近年ではリンパ管奇形と呼ぶことが増えてきている．

　頭頸部や縦隔，腋窩に好発し，消化管に発生することはまれであるが，消化管においては大腸に次いで小腸に好発する^1）．

疾患の概念

　IFP（inflammatory fibroid polyp）は消化管に発生する原因不明の好酸球浸潤を伴う病変であり^1），1920年にKonjetzny^2）が胃のpolypoid fibromaとして報告し，1953年にHelwigら^1）が炎症による反応性増殖によるポリープとして“inflammatory fibroid polyp”と報告した．近年，PDGFRA変異を認めることから腫瘍性病変である可能性が指摘されている^3）．

疾患の概念

　異所性膵（ectopic pancreas）は迷入膵や副膵などとも呼ばれ，本来の膵臓とは解剖学的にも血行的にも離れて異所性に膵組織が存在するものを言う．胃，十二指腸，空腸などの膵近傍に好発することが多いが，回腸，Meckel憩室，胆嚢などでの発生も報告されている^1）．異所性膵には特徴的な症状はなく，他の腹部手術や内視鏡検査時に偶然発見されることが多い．予防的切除を積極的に行う必要はないが，腺癌を合併する報告^2）もあるため注意が必要である．

疾患の概念

　異所性子宮内膜症は子宮内膜組織が子宮以外で増殖する疾患で，腸管子宮内膜症はその内12〜37%を占めるが^1），そのほとんどは直腸，S状結腸でみられ，下血や排便困難が初発症状のことが多い．小腸子宮内膜症はまれで，腸閉塞で発症することが多い．月経周期に症状が一致するが，腸管の線維化と狭窄の進行により症状が一致しない場合もある．

疾患の概念

　腸管嚢腫様気腫症（pneumatosis cystoides intestinalis ; PCI）は腸管壁の粘膜下や漿膜下に含気性嚢胞が多発する比較的まれな疾患である^1）．続発性が大半を占め，腸管内圧の上昇，ガス産性菌の増加（特にαグルコシダーゼ阻害薬の内服時），化学薬品（トリクロロエチレン）への慢性曝露，肺気腫からの進展，などが原因として挙げられる^2）．

要旨●患者は60歳代，女性．主訴は血便．大腸内視鏡検査，注腸X線造影検査にてS状結腸に大きさ40mm大の腫瘍を認めた．腫瘍の表面には著明な粘膜橋が形成され，トンネル様の腔を伴う特異な形態を呈していた．病理組織学的に癌は粘液癌の成分のみから成り，粘膜橋部分は非腫瘍粘膜に覆われていた．大腸炎症性疾患の既往や治癒経過に粘膜橋を合併した症例ではなく，粘膜橋の形成に粘液癌という癌病変の病理組織学的特異性が強く関与したと考えられる1例を経験した．画像診断における特徴を述べるとともに，粘膜橋の形成に関する考察を加え報告する．

　本特集号は「小腸腫瘍アトラス」と銘打って，多彩な小腸腫瘍性疾患を可能な限り網羅し，各疾患の要点と典型的かつ美麗な画像，その組織像について掲載した．これまでにも小腸疾患について各種画像所見を中心としたアトラスが数多く出版されているが，本号はコンパクトにまとめたアトラスの最新バージョンとして位置づけられる．

　清水の序説でも述べられているように，小腸腫瘍の診断は近年格段の進歩を遂げており，以前の腹部腫瘤，腹痛，顕性出血を呈し，緊急手術で進行病変，巨大病変が診断された時代から，無症状，OGIB（obscure gastrointestinal bleeding），腹部の不定愁訴に対してCT scanやVCE（video capsule endoscopy），BAE（balloon assisted enteroscopy）などの精密検査が行われ，初期病変・小病変が発見される時代へと進化してきた．