胃と腸 48巻12号 (2013年11月)

今月の主題 虚血性腸病変

序説

虚血性腸病変の疾患概念 小林 広幸
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はじめに

 前回,本誌にて虚血性腸病変が特集されたのは,1993年(28巻9号「虚血性腸病変の新しい捉え方」)であり,既に20年が経過したことになる.虚血性腸病変とは,血流障害が主因となって腸管に炎症を生じる疾患の総称であるが,その原因としては全身の循環障害,腸間膜血管の障害,腸管壁の血行障害に至るまで,多くの病態が関与する.また,血圧低下,動脈硬化,血管炎,微小血管のスパズムなどの血管側因子のみならず,便秘などによる腸管の内圧上昇や蠕動運動亢進などの腸管側因子が複雑に絡み合って虚血を引き起こす疾患もある.このため,虚血性腸病変は,虚血の程度や持続時間,側副血行路の有無や形成の程度,当該腸管壁の状態などにより,一過性の虚血性大腸炎に代表される予後良好な疾患から広範な梗塞から成る重篤な疾患に至るまで,幅広く存在する.

 これまで虚血性腸病変は,発症形式や病因,障害血管の部位・閉塞の有無,腸管虚血の範囲,その後の臨床経過などのさまざまな観点から分類がなされているが1)~5),炎症に起因するほぼ全ての腸疾患の発生と進展には,少なからず血行障害が関与している.このような観点から,前回の特集において多田ら1)は,“虚血性腸病変は単に血流障害のみによって発症するのではなく,さまざまな原因が複合して発生するものであり,多くの腸疾患は広義の虚血性疾患とみなされるため,本症は虚血性腸病変症候群として捉えるべき”としている.Fig. 1は,当時の多田らが考案した虚血性腸病変症候群の疾患概念をもとに,その後確立した新たな疾患も加味して筆者が改変した虚血性腸疾患分類(私案)であるが,今日でもその概念に大きな修正は必要ないものと考えている.

 本特集では,前半で狭義の古典的な虚血性大腸炎と小腸炎における最近の知見と,前回の特集では取り上げなかった壊死型虚血性腸炎の臨床像について,後半で近年疾患概念が明らかとなった,その周辺疾患における診断や治療について論じていただく.

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要旨 筆者らは,虚血性大腸炎の本質は腸管側因子であることを種々の観点から検討し,報告してきた.本稿では,虚血性大腸炎の臨床像について筆者らの考えを中心に述べ,文献的考察を加えた.特に,内視鏡診断については詳しく述べた.筆者らは,虚血性大腸炎急性期の内視鏡像を血管拡張,うろこ模様,偽膜様所見,チアノーゼ所見の4つに分類した.虚血性大腸炎急性期の内視鏡像はこれらの所見で構成されており,内視鏡所見を客観的に表記することが可能である.主病変が縦走性の偽膜様所見とその周囲のうろこ模様から成り,周辺にうろこ模様や血管拡張から成る横走性病変,あるいは斑状病変などの小病変がみられるのが典型的内視鏡像である.また,それぞれに対応する組織像を比較した結果,組織学的に虚血の程度はこの順に重篤となり,この内視鏡分類の妥当性が証明された.この分類を用いると,観察時に組織像や重症度もある程度推測可能である.また,虚血性直腸炎と虚血性右側結腸炎についても自験例について述べ,文献的考察を加えた.

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要旨 虚血性小腸炎24例の臨床像および検査所見を検討した.病変が回腸に限局する症例は,回腸以外にも病変を有する症例よりも高齢であり,高率に高度狭窄に至っていた.また,続発性の症例は,特発性の症例よりも高度狭窄に至る症例が多かった.小腸X線検査所見では,狭小化・管状狭窄が最も高率にみられ,経過とともに狭窄の程度が高度となっていた.術前の内視鏡検査による病変の観察は9例(37.5%)で可能であり,全周性区域性潰瘍が特徴的であった.15例(62.5%)で外科的切除を要したが,高度狭窄の1例では内視鏡的バルーン拡張術を行い,保存的に加療可能であった.

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要旨 虚血性腸炎の中で,全層性の虚血性壊死を来し,絶対的手術適応である壊死型虚血性腸炎は,一過性型や狭窄型に比べてその頻度は低いものの,腹膜炎症状を呈する.特に,壊死型虚血性大腸炎では緊急手術を行っても,敗血症・多臓器不全・DICなどの周術期合併症が多く予後不良の症例に遭遇する.術前診断は困難なことが多いが,救命率を上げるために,本症を含めた腸管虚血性疾患に対する的確な早期診断・早期治療とともに術式の選択・術後合併症対策が重要である.

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要旨 大腸の虚血性病変の原因は,腸管壁の血流低下と腸管内圧上昇,大腸の閉塞ないし狭窄,静脈硬化症,静脈炎,細菌感染,そして薬剤などさまざまである.肉眼像,組織像が酷似している場合が多いが,それぞれの疾患に特徴的な所見もあるため,これら疾患に対する十分な病理学的知識に加え,病歴,罹患部位,便培養検査などの臨床情報の把握も鑑別診断上必要不可欠である.

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要旨 虚血性小腸病変132例(絞扼による小腸虚血101例,腸間膜動脈血栓症12例,腸間膜静脈血栓症3例,その他の原因6例,狭義の虚血性小腸炎10例)の外科的切除標本を用いて,病理形態像を解析した.前三者はいずれも全例急性期であり,粘膜下層の浮腫と血管拡張が著明で,種々の程度に新鮮出血を伴っていた.腸間膜静脈血栓症は全て出血性梗塞像を呈したが,腸間膜動脈血栓症は出血性の他,貧血性または混合型の梗塞像を呈するものが9例存在した.狭義の虚血性小腸炎は急性期2例と慢性期(狭窄型)8例に大別され,後者は全て内腔の高度管状狭窄を示し,全周性の帯状潰瘍瘢痕を伴い,潰瘍深度はUL-IIs~IIIsで肉芽組織形成と線維筋症が目立った.

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要旨 急性胃腸炎(出血を含む)の113例において,大腸内視鏡検査および細菌,ウイルスを検索して得られた結果から,感染なしと比較して,ウイルス感染例では虚血性腸病変の頻度が高かった.ウイルス陽性の所見では,虚血性腸病変が最も頻度が高く,66.7%(24例)であった.ウイルス別では,アストロウイルス,ロタウイルス,アデノウイルスで虚血性腸病変の頻度が高く認められた.筆者らは,今回の結果より,ウイルス感染が関与する虚血性腸炎が潜在的に相当数存在するものと推測している.虚血性腸炎ではウイルス感染を要因の1つとして考え,検索する必要がある.

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要旨 腸間膜静脈硬化症(以下MP)は,漢方薬の長期内服が発症と強い関連をもつと考えられる虚血性腸病変である.漢方薬が原因とする立場からその呼称をMPとした.MPは治療法や長期予後についても不明な点が多い.今回筆者らは,漢方薬内服歴のあるMP症例について検討した2論文において,MPと漢方薬の関連および長期予後を検討した.対象症例は平均10年以上の長期間の内服歴があった.なかでも,山梔子を含有する漢方薬を大半の症例で内服されていた.臨床症状がコントロール不良な症例は手術を必要とするが,軽症例は漢方薬の休薬と対症療法により,比較的予後良好であった.明確な治療法は不明であるが,漢方薬の休薬は必須であると考えられる.

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要旨 NOMIは発症時の特異的症状や検査所見に乏しく,早期診断と治療が困難である.高齢者の心血管術後や維持透析後など,脱水状態に陥っている場合に,(1) 腹痛など,何らかの腹部症状から腸閉塞への移行がある,(2) カテコールアミンを使用中である,(3) 低血圧のエピソードがある,(4) 徐々にトランスアミナーゼの上昇をみられる,のうち,3項目以上を満たすときには,NOMIを発症している可能性が高い.造影MDCTによる主幹動脈の攣縮所見は,従来の血管造影検査と同様に確定診断の根拠となる.また,疑った時点での迅速な脱水の補正とPGE1持続静脈内大量投与により,致命率の高いNOMIの治療成績を改善できる可能性がある.

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要旨 虚血性腸病変の確定診断は虚血の証明にあり,その点で非侵襲的かつ高分解能に貫壁性の血流評価が可能な超音波検査は,本病態において本来1st lineに位置付けられるべき検査法である.特に,他のmodalityによる診断が必ずしも容易でないとされている絞扼性腸閉塞や非閉塞性腸管虚血症(NOMI)などに対する造影超音波検査(ただし本邦では保険適用外)の診断能は良好である.一方,一過性の虚血後におけるreperfusion injuryである一過性型虚血性腸炎は,超音波像上,粘膜下層の強い浮腫による壁肥厚がみられるが,同様の画像を呈する疾患は他にも存在するため,病変の分布や病歴などを加味した診断が必要となる.

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要旨 患者は49歳,男性.2011年7月下旬より腹部膨満感を自覚し,数日後に左下腹部痛,嘔吐が出現した.腹部造影CT検査で上腸間膜静脈・門脈に血栓があり,近位空腸に壁肥厚を認めた.上腸間膜動脈からの血管造影検査では,動脈相で第一空腸動脈末梢の直動脈の描出不良があり,静脈相で上腸間膜静脈本幹の描出不良を認めた.上腸間膜静脈・門脈血栓症に伴う空腸の限局性虚血と診断し,血栓溶解療法を開始した後に血栓は縮小し,症状は改善した.小腸内視鏡検査では,近位空腸に約10cmの限局した黒色調の壊死性粘膜を認めた.ワーファリン®Rの内服後血栓は再発しなかったが,壊死性粘膜がみられた部位で狭窄が出現した.バルーン拡張術を行い,保存的に経過をみることができた.

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要旨 〔症例1〕患者は50歳代,女性.当院婦人科で右卵巣癌と診断され,卵巣癌根治術が施行された.術後化学療法パクリタキセル70mg/m2とシスプラチン60mg/m2の4クール目投与約1週間後に腹痛を伴う下痢と血便が出現し,下部消化管内視鏡検査で上行結腸~S状結腸にかけて広範囲に白苔を伴う潰瘍性病変が観察された.〔症例2〕患者は70歳代,女性.多量の腹水で発症し,試験開腹の結果,卵巣癌と診断された.術後化学療法パクリタキセル160mg/bodyとカルボプラチン400mg/bodyの初回投与約1週間後から,腹痛を伴う下痢と血便が出現した.下部消化管内視鏡検査でS状結腸に白苔と著明な発赤を伴った浮腫状粘膜の密な散在,腹部CT検査ではS状結腸~盲腸にかけてびまん性の高度な壁浮腫が認められた.いずれもタキサン系による虚血性大腸炎と診断され,保存的加療により軽快した.

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要旨 患者は60歳代の女性.2011年8月に,向精神薬が原因と考えられる悪性症候群による多臓器不全にて当院ICUへ入院した.入院経過中に多量の血便を認め,輸血を必要とした.2011年12月頃より,腹痛,水様性下痢が持続し,2012年6月に内視鏡検査を施行した.回腸遠位部に狭窄を伴う全周性の潰瘍を認めた.X線造影検査では,同部位に約6cm長にわたる管状狭窄,回腸S状結腸瘻を認め,臨床経過と併せて回腸結腸瘻を合併した虚血性小腸炎と診断した.2012年7月に小腸部分切除,瘻孔閉鎖術を施行した.病理組織学的には,Ul-IVの組織欠損を有する虚血性小腸炎と診断した.

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要旨 患者は70歳代,女性.胃内視鏡検査でECJ直下に約1.5cm大の頂部が陥凹したSMT様隆起を認め,生検診断はカルチノイドであった.その対側の穹窿部後壁大彎よりに約2.5cm大の表面顆粒状を呈する隆起性病変を認め,生検診断は乳頭状腺癌とした.背景粘膜は逆萎縮性胃炎でH. pylori陰性であった.貧血は認めず,血中ガストリン値は6,190pg/mlと高値で抗胃壁細胞抗体も陽性であった.以上より,A型胃炎を背景に発生したカルチノイドと早期胃癌の合併例と診断し,胃全摘術を行った.病理組織学的所見ではカルチノイド(10mm,U,NET G1,曽我分類Type B,Rindi分類Type 1,深達度SM)および早期胃癌〔22×20mm,U,Type 0-I,pap,pT1a(M),ly0・v0,pN0,胃型粘液形質〕と診断した.両者の合併報告例は本邦5例目である.

Coffee Break

見る 11.汝自身になる 長廻 紘
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 日常的に経験する世界は,実は存在の表層(外側)にすぎないし,人間の意識も表層意識にすぎない.現実世界は表層から深層まで多層を成し,人間の意識も同じように多層を成す.われわれが見ているのは現実のほんの上面にすぎなくて,その下に多くの層が重なって垂直方向に底の方へ広がっている.最も深い所にこの世を奥の奥で統べるものが位置する.ものの真相を知るとは,この存在の深層を見ることに他ならず,それができるのは修行によって開かれた深層意識によってである(物と意識の多重構造説).

 内視鏡の経験を積むことは,表面の色や形を超えた,病変の真相が見えるようになることである.そのように考えるのが神秘主義である.外に向かう心の動き,すなわち経験的次元で働く認識機能(感覚,知覚,理性など)を抑え,意識の全エネルギーを一点に集中し異質の認識機能の発動を促そうとする.

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要旨 患者は70歳代の男性で,胸部中下部食道に存在する中央が陥凹した隆起性病変である.通常観察ではやや軟らかい感じがあったが,隆起が目立ち,NBI拡大像では,隆起部分を中心に新生血管と考えられる太い血管が分岐蛇行していた.EUSでもSM層への浸潤所見が認められたため,総合的に深達度SM2以深と診断した.ESDを施行後,組織学的検査を行うと,粘膜筋板までの浸潤で深達度はT1a-MMであった.通常観察で感じたやわらかさが実際の深達度を表現しており,深達度診断の難しさを改めて感じさせられた症例であった.

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 本誌の数ある既刊から“私の一冊(ザ・ベスト)”を挙げることに,病理医の小生は,少し困難を感じます.なぜなら,すでに4冊あるからです.そして,既刊をすべて読破していないからです.それでも,1冊だけ挙げよと編集部に詰め寄られると,小生は第26巻9号の「III型早期胃癌の診断に迫る─潰瘍の良・悪性の鑑別」(1991年)を挙げます.あらためて述べるまでもなく,副題の胃潰瘍の良・悪性の鑑別は,消化管診療従事者にとって普遍的な課題です.詳細は,岡 幸紀氏の序説を参照してください.

 以下に,私の一冊として選出した理由を述べます.診断に携わっている病理医の多くは,切除標本の肉眼所見を正確を適切な用語を使って,正しく表現することは容易ではありません.これは,病理医に記述することの重要性を理解しています.ところが,肉眼所見になって最初にぶつかる大きな壁です.肉眼観察によって得られた所見を虚心坦懐に記述することの難しさと深遠さに直面し,危機感すら感じた小生は,勤務先の消化管外科医の推薦で本誌を定期購読し,隅々まで本気で読むようになりました(当初は内容と写真を理解するのが精一杯で,読了に相当の時間を割きました).新刊とともに,一人静かに医学図書館で既刊も毎月1冊読了することを自らに課していた2000年の春先に,前述の号に出会いました.

消化管組織病理入門講座・7

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 はじめに

 胃癌の組織型のうち,「胃癌取扱い規約,第14版」1)で一般型とされる組織型は,“分化型胃癌(differentiated type)”と“未分化型胃癌(undifferentiated type)”に二大別して総称され,分化型には乳頭腺癌(pap),管状腺癌(tub)〔高分化(tub1),中分化(tub2)〕が,未分化型には低分化腺癌(por)〔充実型(por1),非充実型(por2)〕,印環細胞癌(sig),粘液癌(muc)が含まれる.

 本稿では,未分化型胃癌の臨床病理学的概要と各組織型の特徴についてHE染色像を中心に解説し,病理診断に当たっての留意点を簡単に述べる.

早期胃癌研究会

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 第52回「胃と腸」大会は2013年5月9日(木)に国立京都国際会館第12会場で開催された.司会は飯石浩康(大阪府立成人病センター消化管内科)と趙栄済(洛和会音羽病院消化器病センター),病理を江頭由太郎(大阪医科大学病理学教室)が担当した.また,画像診断教育レクチャーは蔵原晃一(松山赤十字病院胃腸センター)が「消化管疾患 : 診断と鑑別の進め方」および「十二指腸・小腸隆起病変の診断と鑑別(乳頭除外)」と題して行った.

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欧文目次

「今月の症例」症例募集
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 「今月の症例」欄はX線,内視鏡写真など形態学的所見が読めるようにきちんと撮影されている症例の掲載を目的としています.珍しい症例はもちろん,ありふれた疾患でも結構ですから,見ただけで日常診療の糧となるような症例をご投稿ください.

早期胃癌研究会 症例募集
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早期胃癌研究会では検討症例を募集しています.

画像のきれいな症例で,

・比較的まれな症例,鑑別が困難な症例.

・典型例だが読影の勉強になる症例.

・診断がよくわからない症例.

第20回「白壁賞」論文募集
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 「胃と腸」編集委員会では,故白壁彦夫先生の偉業を讃え,「白壁賞」を設け,優秀な研究・論文を顕彰しております.今回は「白壁賞」の論文を下記の要領で公募いたしますので,奮ってご応募ください.英文誌に発表された消化管の形態・診断学に関する論文が応募の対象となります.

学会・研究会ご案内

投稿規定

編集後記 大川 清孝
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 本号「虚血性腸病変」の企画を小林広幸,二村聡とともに担当した.1993年に同じテーマが組まれてから20年が経過するが,この間の診断や治療の進歩を明らかにすることをねらいとした.前回との大きな違いは,壊死型虚血性腸炎や非閉塞性腸管虚血症(NOMI)についても主題や主題研究で取り上げたことである.小林は,序説で虚血性腸病変の疾患概念の歴史的流れを解説し,この20年間の進歩について述べている.

 主題論文は7編あり,筆者らは自説を中心に虚血性大腸炎の臨床像を述べ,特に独自の内視鏡分類の有用性について強調した.梅野らは,24例の虚血性小腸炎を検討し,その診断はX線造影,内視鏡,CT検査などを併用し総合的に判断すれば比較的容易であることを示した.また,全体像を把握できるX線造影検査の有用性は小腸内視鏡検査に勝るとした.平田らは,壊死型虚血性腸炎の臨床像と外科的治療について詳細に述べた.早期診断に関してはほとんど進歩がみられない状況であり,救命率を上げるためには今後の研究の進歩が望まれる.田邉らは,虚血性大腸病変の病理診断について代表的疾患を中心に解説し,二村らは,虚血性小腸病変の外科的切除例を対象として,疾患別の病理組織像について述べた.両論文とも病理組織像のみから成因を明らかにすることは不可能で,臨床情報の把握が重要であるという意見は共通していた.中嶋らは,虚血性大腸炎の内視鏡像を示す症例にウイルス感染が多く認められることから,ウイルス感染が虚血性大腸炎の成因に関与している可能性を示した.大津らは,腸間膜静脈硬化症の多数例を検討し,ほとんどの症例で漢方薬が原因となっている可能性が高いこと,軽症例では漢方薬の中止のみで予後が良好であることを示した.

次号予告

基本情報

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胃と腸
48巻12号 (2013年11月)
電子版ISSN:1882-1219 印刷版ISSN:0536-2180 医学書院

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