胃と腸 12巻1号 (1977年1月)

　近時胃癌術後の長期生存例の増加とともに，従来，それほど問題にされていなかった術後5年以上経過後の後期再発に対する関心も高まってきている．

　進行胃癌がなお大半を占め，術後の再発も少なくない現状では，原発胃癌に対してだけでなく，再発胃癌に対しても，積極的な早期診断ならびに治療が必要である．

　胃癌にかかればほとんどの者が死ぬといわれた時代には，手術をして3年も生存できれば永久治癒と考えられた．その後手術後5年生存をもって完全治癒とされていたが，最近では10年生存率でもってその成績が比較検討されつつある．というのも手術後長期間経過してから再発してくる症例がふえてきたからである．われわれの施設での胃癌根治手術924例について術後15年間の累積生存率をみると，Fig.1のように5年生存率は67.4％，10年は57.7％，15年は45.7％となり，生存曲線は術後4年まで急激に下降し，それ以後も徐々に下降している．胃癌手術患者の平均年齢に近い55歳の一般人の男性と女性の1965年における生存曲線と比較してみると，術後早期に生存曲線が分離し，その後はほぼ同様の下降度を示している．このように胃癌術後5年も経過すると，それ以後の年間死亡率は一般人との間に差がなくなるが，実際にはなお胃癌再発による死亡者が存在する．われわれの施設における胃癌術後5年以後の再発頻度は，根治手術後10年以上経過した242例中の11例，4.5％であった．

　このように最近増加しつつある晩期再発の症例がどのような患者で，またどのような再発を起こすのかを検討し，これを防ぐために今後どのようにすればよいかを考察してみる．

　癌腫の発育状況は例により，また同一例でも時期によって異なり，それは癌腫の組織像によってかなりよく表現される．このことは今井³⁾およびその門下の一連の研究により明確に指摘され，種種の証拠が提示されたが，その中で遠城寺および今井・遠城寺は胃癌を含む種々の臓器癌の同一例における手術時と剖検時の組織像を比較観察し，多くの例において組織像の時期的推移を表わす若干の差異を確認した¹⁾²⁾⁴⁾．しかしこれらの例の大部分では手術より剖検までの期間が短く，したがって手術標本と剖検標本とにおける組織像の差にも著しいものは期待できなかった．

　以後，十数年の間に胃癌の診断，治療は急速な進歩を遂げ，5年生存率の上昇とともに，5年経過後再発する例にもかなり遭遇するようになった．そこで，これらの例の手術時（原発癌）と再発・死亡時（再発癌）との組織標本を同時に検索し，長期間における組織像の推移を検討せんとするものである．なお同じ時期の例で術後短期間で再発死亡し，剖検されたものについても，手術，剖検両標本を観察し，晩期再発例のそれと比較した．

　胃癌手術後，10年以上経過して再発した早期胃癌2症例とpm癌1症例を経験したのでこれを報告する．

症例

〔症例1〕

患　者：81歳　女性 主　訴：心窩部重圧感 現病歴：食後の心窩部重圧感が5～6年つづいてあり，昭和医大病院で精査を受けて胃潰瘍と診断され，1959年1月（当時55歳）同大学病院外科に入院した．

　胃癌の術後再発は主として術後5年以内にみとめられるが，術後5年以上経過した症例の中にも，再発が時にみとめられる．しかし，この晩期再発の中でも，胃癌の根治手術後10年以上も経過して再発する例が稀であるが経験されている¹⁾²⁾．

　われわれは，胃癌術後10年以上経過した症例について，術後5年以後の再発例を検討したが，特に術後10年以後の再発例をとりあげて報告すると共に，特に残胃に癌がみとめられた際には，残胃再発か異時性重複癌かについても検討する．

　早期胃癌症例の増加と，胃癌に対する広範リンパ節廓清や化学療法の併用によって，胃癌治癒切除後の5年生存率は60％を越えるようになったが，反面，術後5年を経ても再発をみる症例が少なくない．

　われわれは，胃癌で胃切除後7年6月と7年目に残胃再発を発見し，治癒再切除を行ない得て，再手術後10年と3年7月（初回手術後17年6月と13年2月）生存した2症例を経験しているので，この2症例を中心に，胃癌切除後5年以後の残胃再発と再切除とについて2，3の考察を加える．

　時間学chronologyとはある期間の時間を測定し，この間に起こった出来事の時期を正しく記載し，発生の順に従って配列する学問であると定義されている⁶⁾⁸⁾．癌によって死亡した患者をこのような立場からみると，発癌，転移の発生，臨床症状の発現，治療─多くの場合手術─，再発，死亡などの出来事が起こっているが，これらが時間的にみてどのように配列されるか，またこれらの出来事のあいだの期間がどのようになっているか，さらにこれらの期間相互のあいだの関係，ならびにこれらの期間が何によって規定されているかなどについてはほとんど知られていない．著者はこれらのことを研究の対象とする領域の学問を癌の時間学と考え，独自の道を歩んできた．

　第27回胃癌研究会において，「術後5年以上経過後再発した症例の検討」がとりあげられたことは癌の時間学の研究の端緒を開くものとしてきわめて重要な意義をもっている．この主題の司会を依嘱されアンケート調査を担当する機会を与えられたことは著者にとって大きなしあわせであった．アンケート調査の実施については当番世話人小山善之先生をはじめ国立病院医療センター木村正博士，安達秀治博士らの協力を得た．またアンケートには48施設から貴重なデータが提供された．アンケートの集計成績は第27回胃癌研究会において著者によって報告され，その詳細な記録は胃癌研究会記事として近く発刊される予定である．ここでは著者がこの成績をどのように読みこの調査から何が得られたかを私見を交えて述べることとする．

　司会（長与）　今日は遠くから，雨の中を，またご多忙の中をお集まりいただきましてありがとうございます．これから「胃癌の5年以後の再発」というテーマで座談会を始めさせていただきます．

　振り返ってみますと，胃癌の手術をして延命が期待できれば成功だというのが昔のわれわれの考えでありましたけれども，最近ではそのへんの考えが幸いなことに改められるようになってきました．とくに早期の胃癌がかなり多く見つかるようになってきて，胃癌の術後の予後は期待できるものが多くなってきたということができようかと思います．しかし他方では残念なことに，5年生存が期待できないケースが多いということもまた事実でありまして，少しでもその率を高めることがわれわれの当面の目標の1つであるわけです．

　11年前創刊の辞に，表題を取りあえず「胃と腸」とするが，いずれ「胃と腸」にする日が来るであろうし，またなるべく早くそうありたいという夢を記した．

　10巻1号には創刊以来足かけ10年の経緯を振り返り，そろそろ「胃と腸」にしたいがもう暫く時期を待ちたいと述べた．それは編集委員の中に異論があって，「胃と腸」としたい気持は分るが，現実には内容がそこまで行っていないのではないかという自己批判があったからである．

　ⅠとⅡaについて：この使いわけは提案通り広さ，形状に関係なく5mm以内がⅡa，5mm以上がⅠということで賛成します．

　早期胃癌肉眼分類起草10周年のとき，アンケートに答えて，意見をのべました．「胃と腸」7巻4号（1972年）89頁に掲載されましたが，現在読返してみても，大筋では変える必要はないと考えます．

　すなわち，Ⅰ型とⅡa型は，高さで区別する．Ⅱb型は定義をもっと広げる．Ⅲ型は分類から除き，潰瘍の併発を表示する必要がある場合は＋Ulと表示する．瘢痕はSと書く．

　「早期胃癌肉眼分類の再検討」を読ませて頂いて複合型の分類の難しさを今更のように感じました．実際，肉眼標本をみて，さて何型というべきか，意見の相違にはしばしば遭遇します．わたくしは，分類は何型といわれたとき，座談会でもいわれているように，その型のイメージが頭の中で画けるようでなければ困ると思います．この観点からすれば，座談会で取り上げられた問題点でほとんど討議されています．ⅠとⅡa：粘膜面からの背の高さが5mm以内といわれると理論的には理解できますが，実際に計測する場合，ルーペ像であれば可能ですが，切除標本での計測がうまくゆくかどうか，また，もし直径4～5mmで高さが5mm位で，有茎あるいは亜有茎のpolypoidもⅡaということになれば，イメージがすこしこわれるようにも思われます．

　Ⅱa＋Ⅱc，Ⅱc＋Ⅱaのところでは，ドーナツ型でⅡcの広い場合，Ⅱcが小さく周囲の盛り上りの強いⅡa＋Ⅱc②と組織発生的見地から同一分類に入れるのについて疑問に思います．また，Ⅱa＋Ⅱc（Ul）で集中ひだの先端がコン棒状に隆起しているもの，⑨に対しての分類にも疑問を持つものです．Ⅲ，Ⅲ＋Ⅱc，Ⅱc＋Ⅲについては問題は少ないように思いますが，これらが経過上同一のものの経時的変化であるという考え方は良いと思いますが，臨床診断の立場からみますと，臨床データの上で深い明らかな潰瘍があっても，手術までの時間的経過で，潰瘍が瘢痕化して切除されたときに，臨床データとの差が大きくなることに不便さを感じます．なお，これらの複合型は，いずれもシェーマにすると良く理解できるのですが，実際の標本の読影に際しては，解釈の仕方が沢山あり，どれに入れるべきか判断に迷うことが多いことも事実です．

　現在の早期胃癌分類法は規約が不備で，そのため判定に著しい個人差を生ずるのは当然である．病巣の隆起や陥凹の程度を主眼とした分類法でありながら，もっとも重要で根本的な「何を基準にしての隆起や陥凹であるか」があいまいである．そのため，ある病巣の一部を隆起と見る者と陥凹と見る者が出てくることさえまれでない．また，癌病巣のみを判定の対象にするのか，癌病巣に直接附随する非癌粘膜の変化も加味して判定するのかも規定されておらず各人各様に判断している．早急にこの2点を明確にすべきである．私は，癌病巣に直接附随する非癌粘膜の陥凹や隆起性変化を除いてその外周の粘膜面を基準にして高低を決めたらよかろうと考えている．また，癌病巣に直接附随する非癌粘膜の変化は肉眼的にはその部が癌かどうかは判定できないので，一応判定の対象に加えた方がよいと思う．このように判定の足場を固めて，何cmまでの隆起をⅡa，それ以上をⅠ型と決める．陥凹についても同様である．後は純客観的に機械的に測定（目測でもよい）して判定し，もし混合型の場合は優位を占める病変順に並べればよいと思う．以上のようにすれば主観の入り込む余地は減少し，世界中，誰が行なっても，大体同一の判定ができるのではなかろうか．このような処理の仕方なら現在の分類法は必ずしも変更する必要はないと思う．ある形をした病変はこう判定することにしようと規約を作ること自体が主観的な作業で，誰かの主観で決めなければならず，これには必ず反対意見の者もでてくる．Ⅱc（Ul），Ⅱc（Uls）などの方法をとり入れるとますます主観が入り，解釈の仕方が異なり，あるいは組織発生的な考え方が判定に忍びこむすきを与え，混乱を招く元になるのではなかろうか．つぎに，この分類は肉眼分類であるから，切除胃を開いて粘膜を表面から見た上での判定方法と思われる．したがってX線，内視鏡的観察の段階では型の決定をすべきではないと思う．それらの段階では「Ⅱc疑い」とするか，Ⅱc（X線的），Ⅱc（内視鏡的）とでもすべきである．また，肉眼的判定はおのずと限界があり，組織学的検査の結果，予想しなかった所見が得られることがまれでない．肉眼で陥凹と判定したが実は隆起であった，浅いと思ったが実は深かった，ここには癌があると思ったが実はなかった，ないと思ったが，あった，など色々のことがあり得る．この場合，胃癌取扱い規約に肉眼判定と組織学的判定（例えばOW，ow）があるように，組織学的検索による判定を捨てない方が将来のためによいと思う．肉眼判定が組織学的判定に一致することを理想としながら両手段による判定結果を併記してはどうであろうか，この際，組織学的判定には何らかの記号を附して．最後に，早期癌を統計的に検討する場合，同一診断レベル（X線のみ，内視鏡，肉眼，組織学的のみ）のものも集めて行ない，診断レベルを附記する必要があると思う．

　食道疾患の診療に際しての食道内視鏡検査は，食道ファイバースコープの出現により，硬式食道鏡に比すると検査手技は容易となり，患者に与える苦痛も軽減し，日常検査として胃内視鏡と同様に利用できるようになった．特に本邦では食道ファイバースコープ検査が食道疾患診断と治療効果追求のため，急速に普及しつつあるのが現状である．われわれも町田製作所製食道ファイバースコープFESを用いて食道癌の生検診断を試みたので，その成績について報告する．

　食道癌の部位，X線分類，内視鏡分類は食道疾患研究会の食道癌取扱規約によったが，内視鏡分類のうちで陥凹型については，潰瘍辺縁の立上りの明瞭な潰瘍限局型と潰瘍辺縁の不明瞭な潰瘍浸潤型とに細別した．

　家族性大腸ポリポージスは大腸に無数の腺腫が発生し，しかも高率に癌化する遺伝性疾患として知られている¹⁾．最近，本邦では本症の歯牙および胃にも高率に腫瘍性病変が合併することが報告され^2)～4)，本症に骨腫，軟部腫瘍を合併したGardner症候群と本症は本質的には同じものであるとする意見が強い．

　われわれも本症においては胃のみならず十二指腸にも腫瘍性病変が認められることを報告した⁵⁾．その後さらに症例を重ね，本症の十二指腸に精密なX線検査，内視鏡検査，生検を施行した結果，本症の92％に腺腫を認めた．

　最近，われわれは著明な低蛋白血症と好酸球増多症を伴った特異な肥厚性胃炎の1例を経験，胃亜全剔により血清蛋白の著明な改善並びに好酸球増多症の相対的な改善をみたので，eosinophilic gastroenteritisとの関連等を含め，若干の文献的考察を加えて報告する．

　最近われわれは，5年前に発症した全身性進行性硬化症（Progressive Systemic Sclerosis，以下PSSと略す）症例で，1年前より多彩な消化器症状を伴い，また腸閉塞症を併発し，腸管切除術ならびに術後経中心静脈高カロリー輸液を10カ月間施行したという興味あるpssの1剖検症例を経験した．かかる症例の報告は内外の文献をみてもまれであり，外科医の立場からみたPSSの胃腸病変について若干の文献的考察を加えて報告する．

　「伊勢にゆきたい伊勢路が見たいせめて一生に一度でも」

　道中伊勢音頭の一節である．学会場でもらった紙袋に入っていた観光案内にのっていた．伊勢信仰の歴史は古い．誰でも知っていることである，岩波新書の藤谷俊雄著『「おかげまいり」と「ええじゃないか」』を読んだ人も多いだろう．藤谷俊雄・直木孝次郎共著の『伊勢神宮』という本もある．しかし今では参宮はついでで，伊勢志摩国立公園の風光を賞味することが主体になっているのだろう．

　第1回国際消化器内視鏡シンポジウムは，1976年10月28，29日の両日，パリの凱旋門に近いPorte-MaillotのPalais des Congrèsに約600名の出席者を集めて開催された．学会の名誉会長にProf.C.Debrayが推され，会長はDr.P.Housset，Sectréteur generaleはDr.C.Ligouryである．実際に会議の立案，運営を主宰したのは，Dr.Ligouryであり名誉会長および会長はともに形式的なものであったようである．時あたかも日本消化器病，消化器内視鏡，胃集検の合同秋季大会と重なったことや，正式なinformationが日本医学会当局になかったこともあり，日本からの出席者は，昭和大藤が丘病院藤田（力）氏，東京都癌検診センター岡田氏と私の3名だけであった．したがって本会議の性格その他について，十分知られていないと思われるので，その概略をのべ報告にかえる次第である．

　本会議の意義は，フランスにおいて開催された国際的規模の第1回内視鏡学会であるということであろう．御存知の如くフランスの内視鏡学会が消化器病学会から独立したのは，わずか7年前であり，保守的な国情から，内視鏡を専門とする若手学者が一人前の学者としてその真価を認められないといった政治的な背景が，今回の学会を生む1つのきっかけだったようである．隣国の西独において盛んにおこなわれるinternational workshopに対する対抗意識が，その底に流れていることは否定できない．それだけに，この国際会議を立案し外国から10名の学者を招待し主宰した陰の立役者Dr.Ligouryの評価はフランス国内においていやが上にも上ったといえよう．

Occult Gastrointestinal Bleeding, An Evaluation of Available Diagnostic Methods: J.D.Richardson, W.D.McInnis, R.Ramos, J.B.Aust (Arch. Surg. 110: 661～665, 1975)

　潜在性の消化管出血とは，上部消化管のX線診断，注腸X線診断そしてS状結腸鏡検査等が正常であるにもかかわらず，持続的出血のあることと定義されている．そのような26人の患者を対象として，諸診断法の評価を試みている．

Risk of Recurrence of Colon Polyps: L.G.Henry, R.E.Condon, W.J.Schulte, C.Aprahamian, J.J.De Cosse (Ann. Surg. 182: 511～515, 1975)

　大腸のポリープの癌化については，多くの人々が支持している．またある人々は，ポリープの存在は，び漫性の大腸粘膜の異常を意味するから，大腸ポリープ患者は，終生検査を受けるべしといっている．そこで著者らは，次の如き質問を設定し，20年間の経過観察を行なった．

　(1) 再発に関する前兆的決定要因があるか．(2) 再発の起こりそうな時間的間隔があるか．(3) 再発ポリープ患者は，大規模な再検査を必要とするか．(4) ポリープ患者で，その後に起こる癌の頻度はどうか．

Risk of Recurrence of Colon Polyps: L.G.Henry, R.E.Condon, W.J.Schulte, C.Aprahamian, J.J.De Cosse (Ann. Surg. 182: 511～515, 1975)

　アメーバ性大腸炎と炎症性大腸疾患の鑑別は，臨床症状，直腸鏡所見，大腸のX線上の変化などが，しばしば同じなのでときに不可能である．アメーバ性大腸炎の診断は，検便を度々やってアメーバを調べても，しばしばnegativeなため難かしく，またEntameba histolyticaはルチンの検索では見落されるかもしれないことを著者らは経験している．そこでAmebiasisのための間接赤血球凝集反応が，炎症性大腸疾患らしい患者で調べる必要のあることを知った．この論文は，炎症性大腸疾患とまちがえた10例のアメーバ性大腸炎を報告している．

　現代社会は情報量が非常に豊富であり，かつその内容も速やかに進歩する．このような社会での得な学習方法は，豊富な情報の中から必要情報を選び出すことに努力するよりも，エッセンスとして情報を得て，これを速やかに自己の頭脳に消化吸収することであろう．

　とくに医学生は，講義から臨床実習に，卒業試験から国家試験へと，息つく暇もないほど，医学知識の新しい修得に追いまくられているためか，修得すべきエッセンスのみを理解しやすい内容として盛り込んでいる学習書を求める傾向である．

　東大の山中學教授と阪大の熊原雄一教授が手をとりあって「臨床検査診断学」を医学書院から新しく上梓された．この書物はおよそ60名のわが国におけるもっとも活動力の大きい気鋭の士の協同執筆になるもので，その中には私が臨床病理学の領域でいろいろお世話になったり，はげまし合って進んできた仲間が沢山いらっしゃるので，そのできばえには特に関心をもって通覧させていただいた．

　一口にいって非常に内容豊富で多方面にわたっており，この書物一冊を読みこなしていれば基礎医学（生理学，生化学）にしろ，臨床医学（ことに内科学）にしろ，臨床家になるために最低限度必要な基本知識を身につけることができると感じた．

　近年胃癌の早期診断の進歩と共に，胃癌の術後長期生存例が増加して，術後5年以後の生存例におこる再発例に関心が向けられてきている．胃癌研究会で胃癌術後5年以後の再発がとりあげられ，時宜に適した問題として本誌で特集を試みた次第である．

　岩本，岩永らによる外科臨床の立場からの報告，遠城寺らによる組織像の推移が病理面からとりあげられた．また，5年以後の再発例についてのアンケートの集計がまとめられている．