臨床検査 67巻6号 (2023年6月発行)

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今月の特集　微生物検査と臨床推論

扉関谷　紀貴 67巻6号 , 2023年6月 , pp.585

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　抗菌薬適正使用支援活動が進むなか，微生物検査技師に期待される役割はますます大きくなっています．現場とのコミュニケーションを行うに当たり，臨床推論の考え方を学んでいることは大きなアドバンテージとなりますが，学習機会とその実践に対する支援がいまだ必要な状況といえます．

　本特集は，臨床推論の基本と微生物検査における具体例を学び，現場医師とのディスカッションおよび効果的な助言に必要な視点の理解を目的として企画しました．

　前半は臨床推論の概要と流れ，感染症診療における実践，微生物検査技師の果たすべき役割を端的に解説いただいています．また，主な検体を臨床推論に生かすポイントについて，経験豊富な先生方に紹介いただきました．最後に，臨床推論で重要な課題となる診断エラーについて，総論，症例に基づく各論，微生物検査の観点から，大変示唆に富む内容をお示しいただきました．

　臨床推論の理解に基づく微生物検査とさらなる感染症診療の質向上に向けて，本特集を活用いただければ幸いです．

臨床推論とは田村　弘樹 , 鋪野　紀好 67巻6号 , 2023年6月 , pp.586-591

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Point

●臨床推論とは確率論であり，ベイズの定理に基づく．

●二重過程推論（dual process theory）を用いて診断することで診断エラーを回避する．

●疾患が想起できないときの診断推論戦略を理解する．

感染症診療における臨床推論中屋　雄一郎 67巻6号 , 2023年6月 , pp.592-599

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●臨床推論のプロセスには臨床医のみならず多くの職種がかかわっている．多職種でこのプロセスへの理解を深めることは適切な治療介入と患者アウトカムの改善につながりうる．

●感染症診療における臨床推論では“感染症診療の原則（ロジック）”に沿って考える．“患者背景の理解”，“感染臓器の特定”，“原因微生物の推定”，“治療薬選択と適切な経過観察”である．どれか1つの要素が欠けても，適切な治療介入を行うことはできない．

●臨床検査を適切に実施して結果を正しく解釈するためには，臨床医と臨床検査技師の間で十分な臨床情報の交換を行う必要がある．互いの専門性を生かしながら，良好なコミュニケーションをとっていくことで質の高い臨床推論と感染症診療が実現可能となる．

臨床検査技師が考える臨床推論山本　剛 67巻6号 , 2023年6月 , pp.600-610

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●微生物検査は臨床推論に基づいて診断・治療をするのに必要な情報を収集するために提出される検査である．

●検出される微生物はどのようなものが想定されているかを想像しながら検査を進めていく必要がある．

喀痰培養と臨床推論佐々木　雅一 67巻6号 , 2023年6月 , pp.611-616

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●培養検査は機械的な作業に陥りやすいが，目的と患者情報を理解して対応することが必要である．

●Gram染色の情報が絶大な効果をもたらす症例もあるため，臨床側との情報共有が必要である．

●培養検査結果が全てではない．通常の培養で検出できない起因菌の可能性を考えることが必要である．

尿培養と臨床推論米谷　正太 67巻6号 , 2023年6月 , pp.618-623

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●検査室側からの臨床推論は，患者情報が限定されているため，その限られた情報と検査結果をもとに菌側からの臨床推論を行って診断支援につなげる必要がある．

●尿路感染症は身体所見や症状のみでの鑑別が困難なため，各種の検査が用いられる．培養検査結果だけではなく，他の検査と総合的に起因菌を推定する．

●グラム陰性桿菌以外の検出頻度の高い菌が検出された場合の解釈について理解を深める．

●診療チームとコミュニケーションをとることで検査結果の質が向上する．

血液培養と臨床推論口広　智一 67巻6号 , 2023年6月 , pp.624-630

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●血液培養の分離菌は敗血症などの重症感染症の原因菌であることが多いため，適切な治療のために，正確かつ迅速な検査結果の報告が求められている．

●血液培養検査の検査結果は，中間報告であっても抗菌薬変更につながる情報は迅速に実施して報告することが重要である．

●細菌は菌種によりそれぞれの臓器特異性をもっているため，血液培養分離菌の菌種同定は隠れた感染源を特定するための重要な情報源となる．

●菌種同定による血流感染症の臨床推論は，適正な感染症治療につながる重要なツールである．

髄液培養と臨床推論鈴木　智一 67巻6号 , 2023年6月 , pp.632-639

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●培養だけでなく一般検査や生化学検査，症状などの知識の習得は臨床推論を進めるうえで大事である．

●さまざまな医療従事者が臨床推論を実践するうえでの臨床検査技師の役割として，普段から精度管理を徹底し，検査結果に対する精度保証を行っていくことは大切である．

●臨床検査技師が，さまざまな医療従事者とコミュニケーションをとり，臨床情報や検査結果から臨床推論を実践することは，培養から遺伝子検査までさまざまな検査方法の提案が可能となり質の高い医療につながる．

診断エラーとは花井　翔悟 67巻6号 , 2023年6月 , pp.640-646

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●診断エラーは“患者の健康上の問題について正確かつタイミングよく解釈できなかったり，その解釈が患者に説明されなかったりすること”という概念であり，医療者間だけでなく，医師患者間でのコミュニケーションでも起因する．

●診断エラーは“医療者の知識不足”のみで生じることは少なく，多くのエラーが積み重なって生じる．そのなかでも一番多いのが検査の解釈を含めた検査エラーである．

●医師とのコミュニケーションを円滑に行うことで診断エラーが少なくなる可能性がある．

症例から学ぶ診断エラー分析羽田野　義郎 67巻6号 , 2023年6月 , pp.647-653

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●微生物検査技師の方々が微生物関連の知識を用いて他の医療従事者と連携することで診断エラーの減少に寄与できる．

●血液培養などで検出された微生物からのアプローチを考える．

●非感染症専門医は微生物のことに詳しくない，ということを念頭に置いてアドバイスを行う．

●感染症の診断が付いた後，さらに別の疾患（別の感染症，非感染症）が隠れていることがある．微生物名から疾患を想起できる場合，通常の感染症の原因微生物でない場合などは注意が必要である．

診断エラーと微生物検査渡　智久 67巻6号 , 2023年6月 , pp.654-661

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●診断エラーは，医師と臨床検査技師のコミュニケーション不足が主要因で思い込みや思い違いが発生することで起きる．

●Gram染色は染色手技が簡便で，しかも短時間で実施できることから迅速検査として感染症診療に利用されているが，染色不良や染色所見の解釈など，個人差や技術間差によってエラーを起こしやすい検査である．

●通常は，血液培養の汚染菌と考えられている皮膚の常在菌であっても，重症感染症の起炎菌になりうるため，先入観による汚染菌の判断は避けるべきである．

●血液培養陰性であっても感染症を否定することができないため，医師との診療情報の共有によって病原体診断に結び付けることが重要である．

●従来のGram染色による起炎菌推定の思考プロセスを活用して推定結果を導き出した後，さらに臨床的な有用性が得られると判断した場合にのみ多項目同時核酸検出検査を実施したほうがよい．

今月の！検査室への質問に答えます・5

アレルゲン検査で特異的IgE抗体検査と皮膚テストの比較，使い分け，注意点などを教えてください藤岡　優樹 , 嵯峨　亜希子 , 植木　重治 67巻6号 , 2023年6月 , pp.662-667

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はじめに

　アレルギーとは通常は問題にならないような物質などに対して免疫系が過剰反応することによって引き起こされる病的な状態を指します．アレルギー反応を4つに分類したGell and Coombs分類がアレルギーの理解に役立ちます（表1）^1）．花粉症や蕁麻疹といったいわゆる狭義のアレルギー疾患（Ⅰ型アレルギー）以外にも，不適合輸血や関節リウマチ，同種造血幹細胞移植後の移植片対組織病（graft-versus-host disease：GVHD）といった疾患も広義にはアレルギーに含まれます．

　アレルギー疾患の診断の基本は，病態の原因となっている抗原（アレルゲン）を同定することですが，アレルゲンの予測が困難であったり測定自体が実施できなかったりすることがあるため，実際には病歴や身体所見，その他の検査所見などと合わせて総合的に判断されます．アレルゲンの同定検査として依頼されることが多いのはⅠ型アレルギーとⅣ型アレルギーですので，本稿ではそれらの検査を中心にその意義や有用性について説明します．

AI・ビッグデータ時代の臨床検査のための情報科学・2

検査の精度管理に必要な統計学佐藤　正一 67巻6号 , 2023年6月 , pp.668-676

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Point

●統計量の計算式の意味がわかると統計量の見方が理解できる．

●臨床検査で利用する回帰式には複数あり，適切な回帰式を選択することが求められる．散布図をよく観察して，極端値や分布の歪みに着目して適切な回帰式を使用する．

●分散分析（ANOVA）は，データの変動を誤差変動と各要因の変動とに分解して分析する方法である．臨床検査では室内精度管理および不確かさの算出に利用する．

●定量限界（LoQ）は定量検知が可能な最小値であり，臨床検査値として報告できる最小の値となる．計測には多数の検査値を必要とするため，全ての検査項目において計測することはなく，最小値が臨床上重要な項目において計測するものである．

●精度管理は，個々の検体の測定結果を保証するものではないことを理解しておくことが必要である．

INFORMATION

千里ライフサイエンスセミナーV2—「発達障害の病態解明へ：基礎と臨床をつなぐ研究最前線」 67巻6号 , 2023年6月 , pp.599

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2023年（第39回）「緒方富雄賞」候補者推薦のお願い 67巻6号 , 2023年6月 , pp.610

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一級臨床検査士資格認定試験 67巻6号 , 2023年6月 , pp.616

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POCT測定認定士資格認定試験 67巻6号 , 2023年6月 , pp.661

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目次 67巻6号 , 2023年6月 , pp.582-583

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書評皿谷　健 67巻6号 , 2023年6月 , pp.677

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「検査と技術」6月号のお知らせ 67巻6号 , 2023年6月 , pp.584

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バックナンバー「今月の特集」一覧 67巻6号 , 2023年6月 , pp.623

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次号予告 67巻6号 , 2023年6月 , pp.679

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あとがき涌井　昌俊 67巻6号 , 2023年6月 , pp.682

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　本号の特集のテーマとなっている臨床推論は，いわゆるBayesの定理に基づく確率論です．簡単にいえば，何らかの情報を介入させることで事前確率が事後確率に変動するという定理であり，患者さんから直接引き出せない病気の診断にたどり着くために検査情報を介入させて鑑別を進めていく検査診断は，まさにBayesの定理の実践だといえます．特異度の高い検査は陽性的中率を高めて診断のrule-inに，感度の高い検査は陰性的中率を高めて診断のrule-outにそれぞれ有用であることは教科書的にも知られているところです．構造生物学では，直接観測するのが困難な動的立体構造について，測定可能な周辺データをもとにBayesの定理を活用して測定が試みられる場合が多々あるようです．

　上記のような専門的な話に限らず，私たちは日常生活のなかで無意識にBayesの定理に基づく推論で物事の選択や判断を行っています．例えば，恋愛をはじめ種々の人間関係において，相手が自分をどう評価しているのかを知りたくても直接，本人に尋ねることができないというのはよくあることです．好きなのか，嫌いなのか，無関心なのかの3通りのうちのどれであるかを判断するのに，あらゆる情報を動員します．“いつ食事に誘っても断られたことがない”，“誰よりも自分の話に付き合ってくれる”，“自分からプライベートの話を躊躇なくしてくれる”といった経験を情報としてフルに動員すると，相手が自分を好きである事前確率が33％であったのが，50％超えの事後確率となります（笑）．恋の病という言葉がありますが，病気だけではなく恋愛の診断にもBayesの定理は活躍している次第です．ただし，時に誤診もありますが．