産科と婦人科 90巻1号 (2023年1月発行)

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特集　産婦人科漢方ステップアップ―三大処方の次なる一手とは？―

ねらい寺内　公一 90巻1号 , 2023年1月 , pp.1-1

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　日本漢方生薬製剤協会が2011年に全国の医師を対象として行った「漢方薬処方実態調査」によれば，産婦人科はほかのどの診療科よりも漢方薬を処方する医師の割合が高く，漢方薬が第一選択とされることが多く，また漢方薬のみが処方されている患者が多かったという．また同調査によれば，産婦人科では内科に次いで多くの種類の漢方薬が処方されているということだが，その中心は間違いなく，「女性三大処方」あるいは「婦人科三大処方」とよばれる当帰芍薬散・加味逍遙散・桂枝茯苓丸であろう．ストレート研修の時代に育った小生は医学部を卒業してすぐに研修医として産婦人科診療の現場に放り込まれたわけだが，その時に1学年上の先輩から吹き込まれた「なよなよ当帰・がっちり桂枝」は呪文のように今でも脳裏に刻み込まれている．2020年に小生がまとめ役となって，日本産科婦人科学会女性ヘルスケア委員会が日本女性医学会会員の医師を対象として行った「更年期障害の治療の実態に関するアンケート」においても，当帰芍薬散・加味逍遙散・桂枝茯苓丸を現在も処方している医師は全体の87.6%・92.2%・86.2%を占め，その割合は医師免許取得後の期間による差がなかった．つまり，三大処方は老いも若きもほとんどの産婦人科医が更年期障害を中心とする病態に対する治療の選択肢としてもっている処方なのであり，その根拠としての「虚証には当帰芍薬散・中間証には加味逍遙散・実証には桂枝茯苓丸」もよく耳にするところである．

Ⅰ．次なる一手を考えるための基本

1．漢方薬選択における東洋医学的理論の現代医学的解釈大澤　稔 90巻1号 , 2023年1月 , pp.7-13

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要旨

　日本固有の伝統医学である日本漢方（ちなみに中国における伝統医学は “中医学” とよばれ，厳密には日本漢方とは異なる）は周知の通り “証” を捉えることで適切な漢方薬の選択を行う．また最近では漢方薬毎に “葛根湯の証” “小柴胡湯の証” という具合に，漢方薬が得意とする患者イメージ（パターン認識）を “証” という言葉を使って表現することも多くなっている．

　本稿ではこれからプライマリ・ケアにおける漢方薬を体得するにあたり，そのハードルを少しでも下げられるように，漢方における基本的な証の現代医学的解釈と診察法をまとめた．

2．産婦人科とヌーベル漢方武田　卓 90巻1号 , 2023年1月 , pp.15-19

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要旨

　西洋医学への漢方治療の組み合わせは，西洋医学とは違った側面からの治療を可能とし，治療可能な範囲の拡大が期待できる．和洋折衷ハイブリッド漢方であるヌーベル漢方においては，漢方製剤の構成生薬の簡単な薬理作用を理解することが重要であり，漢方治療の応用範囲の拡大が可能となる．

Ⅱ．次なる一手の具体的処方―A．生殖・女性ヘルスケア

3．不正子宮出血と黄連解毒湯（15）鯉川　彩絵 , 髙木　弘明 , 笹川　寿之 90巻1号 , 2023年1月 , pp.21-25

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要旨

　ジエノゲスト（DNG）は，子宮内膜症，子宮腺筋症に伴う疼痛の改善に使用される第4世代のプロゲスチンである．副作用が少なく長期投与が可能な治療薬であるが，副作用の中で黄体ホルモン特有の不正子宮出血が高頻度に起きることが知られている．本稿では不正子宮出血の対策として漢方薬である黄連解毒湯に焦点をあてた．

　対象はDNG投与に伴い不正子宮出血を認めた子宮内膜症4例，子宮内膜症と子宮筋腫合併3例，子宮腺筋症1例，子宮腺筋症と子宮筋腫合併1例の9症例であった．研究方法はDNG投与に伴い不正子宮出血を起こした患者に対し黄連解毒湯（TJ-15）7.5g/日，分3を投与し，その臨床的止血効果および証について検討した．

　黄連解毒湯の有効性は，平均投与期間27.5±15.5日，範囲7～56日で，不正子宮出血症例に対する全体の有効率は88.9%（8/9），実証・中間証症例に対する有効率は100%（8/8）であった．

　黄連解毒湯はDNG投与に伴う不正子宮出血の止血効果が期待される薬剤である．

4．頻尿で冷えると下腹が痛い患者（膀胱痛症候群）の当帰四逆加呉茱萸生姜湯（38）ほか関口　由紀 , 中村　綾子 , 槍沢　ゆかり 90巻1号 , 2023年1月 , pp.27-32

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要旨

　膀胱痛症候群・間質性膀胱炎の疼痛緩和と自律神経失調症状に対する当帰四逆加呉茱萸生姜湯ほかの使用法に関して述べた．

　2019～2020年に女性医療クリニックLUNAネクストステージを受診し，当帰四逆加呉茱萸生姜湯を投与された患者140名の内訳は，膀胱炎のくり返しを含む膀胱痛症候群91名（65%），過活動膀胱35名（25%），線維筋痛症8名（6%），閉経後性器尿路症候群6名（4%）だった．当帰四逆加呉茱萸生姜湯投与で痛みが30%以上改善した患者は95名（68%）であった．当帰四逆加呉茱萸生姜湯は，おもに気逆と血虚を治療し，冷えにより疼痛が悪化する膀胱痛症候群に対して有効な方剤であると考えられた．

5．月経前症候群における痤瘡と桂枝茯苓丸加薏苡仁（125）濵口　まりえ , 常田　洋平 90巻1号 , 2023年1月 , pp.33-39

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要旨

　月経前症候群（PMS）は月経前3～10日間の黄体後期に発症する精神・身体症状であり，成熟期女性において幅広い年齢で発症する．生理・PMSの本音と理解度調査では女性が悩む具体的な症状を抽出した．昨今では社会問題として女性の月経関連症状を理解する必要性があり，多彩な症状にどのように取り組むのかを考えていかなければならない．

　本稿ではPMSに対する漢方薬の捉え方と，月経前に発症する痤瘡について，桂枝茯苓丸加薏苡仁を次の一手として基礎・臨床研究の知見を基に概説する．

Ⅱ．次なる一手の具体的処方―B．周産期

6．妊娠悪阻と六君子湯（43）中山　毅 , 浅沼　栄里 , 小泉　るい 90巻1号 , 2023年1月 , pp.41-45

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要旨

　つわり，妊娠悪阻の要因は心身の様々な不調からなる．そのため西洋薬では十分に対応ができないケースがある．単に「つわりなので小半夏加茯苓湯」，ではなく周辺症状を問診にて確認する必要がある．たとえば六君子湯は，体力が低下し，体重減少や食欲不振がメインな場合に用いる．さらに服用指導にもコツがある．悪心が強い患者では，エキス剤を白湯に溶かし，少量ずつ冷服するとよい場合がある．また方剤の風味を丁寧に伝えることにより，内服アドヒアランスが上がることも経験される．

7．妊婦便秘症と調胃承気湯（74）武田　智幸 , 谷垣　衣理 , 高田　さくら 90巻1号 , 2023年1月 , pp.47-51

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要旨

　妊婦は黄体ホルモン増加や子宮増大に伴う消化管圧迫など，妊娠初期より便秘になりやすくまた増悪しやすい．そのため妊婦の70%が便秘を訴え，当院においても通院中の妊婦のうち55～60%が常に何らかの便秘薬を処方されている．妊娠中は酸化マグネシウムが第一選択薬であるが，排便調節が難しい例も経験する．そのような症例に対し調胃承気湯をはじめとする漢方治療は次の選択肢として有用である．

8．妊娠中の慢性頭痛と呉茱萸湯（31）光井　潤一郎 90巻1号 , 2023年1月 , pp.53-58

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要旨

　片頭痛をはじめとする慢性頭痛は女性に多いが，妊娠中に使用可能な薬剤は限られる．妊娠中の頭痛に対しては，アセトアミノフェンが最も頻用されるが，効果が不十分な場合，次に何を選ばれるだろうか．呉茱萸湯は慢性頭痛に対して高いエビデンスを有している漢方薬である．概ね1週間の定時内服で効果を認め，その後内服を中止しても症状の再燃はみられない．ただし強い苦味が服薬アドヒアランスを低下させやすい．処方に際しては呉茱萸湯の内服方法，苦味，効果に関する患者の理解を深めることが重要である．

9．予定日超過分娩と五積散（63）岡村　麻子 , 松岡　竜也 , 長田　佳世 90巻1号 , 2023年1月 , pp.59-65

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要旨

　五積散は，冷えに効く漢方薬である．予定日近くの妊婦のタイプ（証）は五積散の証に合致しており，冷えを改善し骨盤内の血流を改善することにより頸管熟化を含めて分娩機転に働きかけるものと考える．予定日超過の妊婦は子宮頸管が未熟な症例が多い．当院では，37週以降で子宮頸管が未熟な症例には，五積散の内服を積極的に行っている．その結果，誘発分娩の成功率が上昇し，緊急帝王切開率が減少した．母児ともに安全に使えることも利点である．

10．帝王切開術後の腹部症状と桃核承気湯（61）斎藤　仁美 , 奥　正孝 , 萩原　圭祐 90巻1号 , 2023年1月 , pp.66-71

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要旨

　帝王切開術後に腹部膨満感や圧痛といった腹部症状が出現した症例に対する桃核承気湯の効果を後ろ向きに解析した．

方法：2018年1～12月の間に帝王切開分娩を行った219例中，術後に桃核承気湯が処方された32例（予定帝王切開術後19例，緊急帝王切開術後13例）を対象として検討を行った．

結果：29例（90.6%）が投与翌日までに，全例が投与2日後までに初回排便がみられた．腹部症状については，症状のあった26例中25例（96.2%）が2日以内に有意に改善が認められた（Wilcoxon検定，p＜0.001）．

11．産後うつ病と女神散（67）常田　洋平 , 濵口　まりえ 90巻1号 , 2023年1月 , pp.73-78

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要旨

　妊娠中や出産後は，うつ病が起こりやすい時期である．産後うつ病は出産後に起こる急激な体の変化に加え，育児ストレスなどによる不安定な状態が重なって起こるとされる．産後うつ病は早期発見や適切な支援が必要とされ，薬物治療は症状の内容や重症度に応じて選択される．治療には抗うつ薬などを使うが，授乳中に薬を服用することに抵抗を感じる患者も少なくない．したがって個々の患者にあった治療の選択が望まれ，本稿では「産前産後の神経症」の適応をもつ女神散について理解を深めていきたい．

Ⅱ．次なる一手の具体的処方―C．腫瘍

12．婦人科術後腸閉塞（イレウス）予防と大建中湯（100）堀越　義正 , 柴田　俊章 90巻1号 , 2023年1月 , pp.79-82

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要旨

　大建中湯は乾姜，人参，山椒，膠飴の4種類の生薬から構成される方剤で，東洋医学的には陰虚裏寒に対して使用され，その証は手術後の状態によく合致する．おもな作用機序は，腸管運動亢進作用，腸管血流増加作用，抗炎症作用である．婦人科領域における開腹術後の腸管通過障害に対する大建中湯の有効性は数多く報告されている．今後は腹腔鏡手術における有用性についての検討が待たれる．

13．卵巣癌と十全大補湯（48）山本　真一 90巻1号 , 2023年1月 , pp.83-88

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要旨

　漢方薬は，癌標準治療の副作用軽減，不定愁訴への対応などの目的で広く使用され，有効性が認められている．一方，癌の進行と再発を予防する面でも様々な研究が行われてきた．参耆剤の一種である十全大補湯を併用した症例を含む卵巣癌標準治療症例360例を検討したところ，十全大補湯併用群で生命予後の改善を認めた．組織型別の検討では，十全大補湯の併用により漿液性腺癌で予後改善があり，類内膜癌では予後改善がなかった．参耆剤の選択方法についても解説する．

14．終末期がん患者の胸水貯留と五苓散（17）鮫島　梓 , 米澤　理可 , 島　友子 90巻1号 , 2023年1月 , pp.89-92

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要旨

　終末期がん患者において，胸水の貯留はQOLを著しく低下させる合併症の1つである．がん性胸水に対する治療として，従来は胸腔穿刺や胸膜癒着術，抗悪性腫瘍薬の胸腔内投与などが行われてきたが，頻回に穿刺をくり返さなければならなくなることも多く，また発熱などの副作用が問題となることもある．五苓散はアクアポリン水チャネルに作用し，電解質バランスを崩すことなく体内の水分を調整する，水滞の代表的な方剤であり，水の偏在を改善する．そのため，胸水の改善にも有用であり，侵襲的治療を回避できる可能性があると思われる．

連載　専門医・認定医をとろう！私の体験記・第1回

女性ヘルスケア専門医（日本女性医学学会）荒木　春奈 90巻1号 , 2023年1月 , pp.93-95

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女性ヘルスケア専門医とは

　思春期から老年期までのすべてのライフステージにおいて，女性に特有な心身にまつわる病態を的確に診断・治療するとともに，女性のQOLの維持・向上のために予防的観点からこれらの病態に対処できる，女性医学の知識と技能をもつ医師であることが期待され，婦人科腫瘍診療，生殖医療，周産期医療に対する診療とは異なる視座であることが必要とされます．

　詳しい制度や試験の内容などは日本女性医学学会のホームページをご確認ください

（https://www.jmwh.jp/n-ninteiseido.html）（2022年11月1日閲覧）．

症例

脳梗塞後の過多月経に対し，レボノルゲストレル放出子宮内避妊システムを使用した2例川島　英理子 , 藤本　次良 90巻1号 , 2023年1月 , pp.97-100

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要旨

　レボノルゲストレル放出子宮内システム（LNG-IUS）は，局所にレボノルゲストレルを放出することにより，過多月経の軽減を期待できる．また，子宮内膜への局所効果はあるものの，全身への移行はほとんどないため脳血管障害を有する患者の過多月経に対し，有効かつ安全な使用が可能である．今回，脳梗塞後の過多月経患者において，LNG-IUSを使用し月経コントロールに成功した2例を報告する．

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目次 90巻1号 , 2023年1月 , pp.2-3

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お知らせ 90巻1号 , 2023年1月 , pp.20-20

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お知らせ 90巻1号 , 2023年1月 , pp.26-26

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投稿規定 90巻1号 , 2023年1月 , pp.104-105

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投稿論文チェックリスト 90巻1号 , 2023年1月 , pp.106-106

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投稿同意書 90巻1号 , 2023年1月 , pp.107-107

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バックナンバー 90巻1号 , 2023年1月 , pp.110-110

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本号掲載広告一覧 90巻1号 , 2023年1月 , pp.111-111

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次号予告 90巻1号 , 2023年1月 , pp.112-112

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基本情報

産科と婦人科
90巻1号
(2023年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0386-9792 診断と治療社

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