臨床泌尿器科 71巻3号 (2017年3月)

特集 備えて安心! 泌尿器外傷の管理マニュアル

企画にあたって 中島 洋介
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 泌尿器外傷,すなわち尿路性器外傷は,多くは致命的なものではなく,泌尿器科の日常診療において遭遇する頻度は決して多いものではない.しかし,初療を誤ると,後々患者のQOLを大きく損なうような臓器を含んでいる.陰茎,精巣外傷は,その後の性機能,妊孕性に関わりうるし,尿道外傷への対応は排尿機能に大きく関係してくる.腎外傷は,泌尿器外傷では最も頻度の高い外傷である.それ自体が救命のための緊急手術の対象となることは少ないが,画像診断ならびにIVR(interventional radiology)の進歩とともに非手術療法を選択する症例が多くなり,損傷腎機能の温存や尿漏などの合併症回避の観点から,救急のチーム医療のなかで泌尿器科医として適切な管理方法を知っておく必要がある.このようななか,腎外傷の治療方針の標準化を目的としたガイドラインが2016年4月に日本泌尿器科学会より発刊された.単独臓器の治療指針としては初めてのものである.

 救急医療の供給体制は,医療施設あるいは地域によって整備状況が異なる.大都市圏の中核病院であれば,救急科を中心とする診療体制が整っており,初療は救急医,外傷外科医が対応してくれるだろうが,救急専門医の少ない地方病院などでは,泌尿器科医が初療を担当せざるを得ない状況も発生する.そこで,一般泌尿器科医に必要な救急初療の実際を学んでいただく意義は大きく,今回,救急専門医に外傷初期診療をわかりやすくご教授いただいた.さらに,上述した腎外傷や骨盤外傷の治療においては,IVRとしての経カテーテル動脈塞栓術(transcatheter arterial embolization : TAE)がきわめて重要な位置づけであり,IVR専門医にもご登場願って泌尿器外傷におけるIVRの現状をご解説いただいた.また,泌尿器科医が日常診療のなかで,あるいは自らの処置中・術中に泌尿器科臓器を医原性に損傷させる状況も実は多く,適切な治療方法を知っておく必要がある.例えば,尿道カテーテルの不適切な挿入により尿道出血,尿道損傷,偽尿道を形成した場合の対応,TUR-BTやHoLEPなどの経尿道的手術の際に膀胱を損傷した場合の対応などが当てはまろう.

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▶ポイント

・防ぎうる外傷死亡を回避するため,外傷初期診療ガイドラインJATECが展開されている.

・重症外傷患者に対してはチームワークとリーダーシップを発揮し,ガイドラインに則った診療を行うが,対応能力を超える場合は応援医師や転院の必要性を判断する.

・近年はdamage control resuscitation(DCR)の概念に則った循環蘇生が行われる.

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▶ポイント

・腎損傷以外の他臓器損傷にも注意して,循環動態を把握しながら治療にあたる.

・経カテーテル動脈塞栓術では,損傷部位を明確にして,必要最小限の塞栓を行う.

・凝固障害を早期に認識して,状態に適した塞栓物質や治療方針を選択する.

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▶ポイント

・腎外傷の治療の目的は救命≫腎機能の保護であり,治療の基本は出血と尿漏のコントロールである.

・出血に対しては循環動態や損傷形態などにより,開腹手術,TAE,経過観察を選択する.

・尿漏に対しては,ドレナージの要否を検討する.いずれも経過観察を選択する際にはより厳重にするべきである.

膀胱外傷 八木橋 祐亮
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▶ポイント

・古典的なCystographyも簡便で有用だが,CT Cystographyの有用性も理解する.

・腹膜内破裂は非手術的治療(NOM)を検討できる症例は存在するが,手術的治療が一般的である.逆に腹膜外破裂はNOMが一般的であるが,NOMを検討できない例外がある.

・他臓器合併損傷のある膀胱破裂は,致死的出血・損傷の安定化を優先し,泌尿器科的意見を提示しながら介入する.

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▶ポイント

・尿道外傷の急性期は原則として尿道の修復は行わず,膀胱瘻造設による尿のドレナージにとどめる.

・外傷後少なくとも3か月以上待機してから尿道狭窄症の有無を評価する.

・尿道狭窄症は尿道形成術で治療する.内尿道切開,ブジー,ステントなどの経尿道的治療は成功率が低く,狭窄を複雑化させるリスクがある.

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▶ポイント

・診断には超音波検査,MRIが有用である.

・早期の外科的処置により精巣機能の温存が期待できるため,精巣破裂が疑われる場合には積極的に手術を検討する.

・外傷によるその後の精巣機能,妊孕性への影響は明確にされていないが,治療にあたってはその可能性について十分なインフォームド・コンセントが必要である.

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▶ポイント

・ジッパー損傷は学童が多いため,協力が得られない場合は全身麻酔が必要である.

・陰茎折症は問診と視診が重要で,緊急手術を要する.

・外傷性持続勃起症は,受傷直後に発症する例は少なく,遅発性に発症し,診断には視診,海綿体内血液ガス分析,超音波カラードプラ検査が有用である.

・外傷性持続勃起症は非虚血性であるため,治療法の第一選択は経過観察である.

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▶ポイント

・医原性腎損傷は経皮的治療,腎部分切除術で多く,動脈性合併症には常に塞栓術の適応を検討する.

・医原性尿管損傷は婦人科,結腸直腸手術で多い.修復までの時間,損傷の場所と長さにより対応は異なる.

・医原性尿道損傷は尿道カテーテル留置に伴うことが多く,これは教育により予防しうる.

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 42歳男性.幼少時より自覚する右陰囊内腫瘤の増大を主訴に,当科紹介受診.MRIで精巣に接し,造影効果に乏しい境界明瞭な腫瘤,超音波検査で石灰化像を認めた.以上から傍精巣線維性偽腫瘍を最も疑い,経過観察も含め治療方針を相談した.本人の希望もあり,右陰囊内腫瘤切除を施行し,病理診断も一致した.傍精巣腫瘍は,画像的診断が難しく,しばしば高位精巣摘除術が施行される.今回,術前の画像診断で精巣温存術が可能であった1例を報告する.

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 16歳男性.左精巣腫大を主訴に前医受診.腫瘍マーカーAFP,HCG-β,LDHは正常.CTで傍大動脈リンパ節の腫大を認めた.精巣腫瘍の診断となり,左高位精巣摘除術を施行.病理標本は奇形腫を伴うカルチノイドであった.追加治療目的に当科紹介.精巣カルチノイドのリンパ節転移と診断し,後腹膜リンパ節郭清を施行.病理組織はカルチノイドであった.精巣由来のカルチノイドは限られており,文献的考察を加えて報告する.

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 74歳男性.頻尿を主訴に当科を受診した.膀胱腫瘍の診断で経尿道的膀胱腫瘍切除術(TUR-BT)を施行し,小細胞癌の診断となり,局所浸潤膀胱癌に対して根治的膀胱全摘除術を施行した.諸検査から残存病変は明らかであったにもかかわらず,摘出膀胱では悪性細胞を認めず,炎症細胞の浸潤のみを認め,癌の自然消失を認める結果となった.癌の自然消失の報告は散見されるが,膀胱癌に関してはまれである.

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尿管ステント挿入時,尿管狭窄が強くカテーテルが入らず苦労している最中,尿管口を起点として膀胱内でガイドワイヤーがループ状になることをまれに経験する.もしくは,Double-J(D-J)ステントの定期交換時に,不用意にループを形成してしまうことがある.

 われわれの施設では,D-Jステントの留置・交換に際して,基本的に軟性鏡を用いている.病状による尿管口周囲の粘膜浮腫や軟性膀胱鏡に対する尿管口との角度の問題で,ガイドワイヤーそのものが尿管口に挿入困難なことがある.そのような状況下では,軟性鏡の見返り像でどうにかガイドワイヤーだけは挿入可能となるケースがある.その対処法としては,頻回な透視の確認下で,膀胱内に力が抜けないように,ガイドワイヤーの長さを調節することや,膀胱鏡の外筒などを用いて,ステントやガイドワイヤーにかけた力を適切に伝えることが重要である.

交見室

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 インターネット上の「看護師お悩み相談室」の掲示版に,尿道バルーンを長期留置している場合の膀胱洗浄の是非についての質問が寄せられている(http://nayami.tabine.net/ns/009026.html).それに対して,多くの投稿者が現場での経験を踏まえて私見を述べている.そのなかのいくつかを紹介する.「膀胱洗浄は行わないと一般では言われているが,バルーンを長期挿入している患者は浮遊物が多く,洗浄を行っているのが現状だ」,「膀胱洗浄は感染のリスクがあるので,基本的には行っていない.ただし,尿が出ない場合やバルーンがきちんと挿入されていない可能性がある場合のみ行っている」,「長期留置者については,カテーテル閉塞予防目的で膀胱洗浄を行うことが有用とされている.その場合,あくまでも膀胱内を洗浄するのではなく,カテーテル内の洗浄目的である」,「膀胱洗浄は感染のリスクが高いため,以前から行っていない.バルーン交換も頻回には行わないようにしている」,「在宅では当たり前に週1回洗浄している.混濁や閉塞が多い人は洗浄よりバルーン交換のほうが感染リスクを回避できるのでは?」,「長期にバルーンカテーテルを留置していて無菌状態を保つことは無理であり,発熱など生活に支障が出ないように管理していくことが大切で,カテーテルの閉塞予防として膀胱洗浄を行っている.患者によりそれぞれ状況は違うので,偏に膀胱洗浄はダメなどと理解しないほうがよい」…以上のように,膀胱洗浄の目的,必要性,効果,リスクに関してはさまざまな意見がある.

 本来,膀胱洗浄は次項の目的で行われる.①慢性炎症の治療として,膀胱内の細菌,分泌物,粘膜を除去する,②膀胱内留置カテーテルの閉塞の解除と予防,③膀胱内の凝血除去,④膀胱鏡検査前の前処置,⑤薬液注入の前処置,⑥膀胱結石の溶解など.膀胱洗浄に際しては,無菌操作で実施することが必須条件であるが,感染の発症を増加することが懸念され,CDC(米国疾病対策センター)のガイドラインでは「膀胱洗浄をルーチンに行うことは感染や閉塞予防にはならないため推奨しない」と記載されている.慢性期の長期療養病床を有する医療施設や老人介護施設では,泌尿器科医への要請は主として尿路管理,なかでも尿道カテーテルの挿入と交換の依頼である.その際,筆者は膀胱洗浄を自ら実施する機会が多い.バルーンカテーテルが確実に膀胱内に挿入されていることの確認と膀胱容量の計測を行い(特に萎縮膀胱では大切),血尿や膿尿,浮遊物を含む混濁尿,泥状物(debris)の沈殿を認める場合には,カテーテルの閉塞予防目的にむしろ積極的に行っている.そして,高圧膀胱にならないように洗浄液は少量でゆっくりと注入するよう注意する.膀胱洗浄を十分に清潔操作で行えば,全身性感染症に進展することは避けられる.昨今,抗凝固剤を内服している高齢者の出血性膀胱炎が増加しており,今後治療の一環として膀胱洗浄の必要性が増すだろう.膀胱洗浄は無用と決めつけず,効用を見つけるべきで,目的に適合する症例に対しては膀胱洗浄の手間を惜しんではならないと考える.

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 本書は,筆者の國頭先生が「死に臨んだ患者さんにどう対応したらよいか」について,看護大学の一年生,つまり,ついこの前まで高校生だった人達と問答したり対話したりした様子をまとめたものである.死にゆく患者さんと話をするのは,がん領域の医療者であっても,しんどいことである.私も昔,乳がんで骨転移のある患者さんに「良くならないのだったら,いっそのこと早く死にたい」と言われて往生した.医療者がへどもどする姿がみっともないのは自明であり,なるべく避けているのが無難でもある.「この病院ではできることがなくなりましたので,転院をお勧めします」という常套句は患者さんが言われたくないセリフの1つであるが,医療側にとっては救いの抜け道であるが故に,今日もどこかで「がん難民」が生まれているのだろう.

 しかし,「それをやっちゃあ,おしめえよ」と國頭先生は言う.「“どうせ治らないから”といって患者を見放すことは許されない.死んでいく患者といかに向き合い,少しでもベターな“ライフ”を過ごしてもらえるか,というのは我々の使命である」と序盤から活を入れる(「はじめに」より).理由も単純明快で,患者さんは死を迎えるその日まで生き続けるわけだし,果てしない孤独と山のような不安を抱えながら歩くのはつらかろう,だからそれを理解している人が三途の川の手前までついて行かなきゃいけないのは道理でもあり,人情でもある.それに,心を穏やかに保てさえすれば限られた時間を豊かに過ごすことができるだろう.おお,シャクにさわるくらいかっこいいではないか.実際は,かわいい学生たちに囲まれて,やに下がっているひひジジイにしか見えないのだけれど.それはともかく,問題はどうやって実現するかだ.出される課題は,先生が監修されたTVドラマ『白い巨塔』(平成版)などに登場する,「恩知らずで,気紛れで,偽善者で,尊大で,臆病で,自分勝手で,欲張りで,厚かましくて,けちで助平で馬鹿」な(p.248)患者や家族と医療者が織りなす,リアルでややこしい事例である.さあ,みんなどうする?

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次号予告

編集後記 小島 祥敬
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 “ちょうど8年前”,ロボット支援手術の勉強のため米国に留学していました.朝6時過ぎからのカンファレンスに間に合うため,毎朝午前5時前には起床し,朝食を一気にかきこんで,自転車を走らせて病院に向かいました.そのため,1件目の手術が終了した午前11時過ぎ頃にはすでに空腹を感じ,少し早い昼食をガラガラの食堂で食べることが日常でした.しかし,1年弱の留学中に,ただ一度だけその時間に食堂が超満員となり,異様な雰囲気に包まれた日がありました.2009年1月20日のオバマ新大統領(当時)の大統領就任演説の日です.

 食堂に集まった聴衆の多くは黒人で,テレビに映し出される演説を固唾を呑んで見守り,歓声がわき,涙を流す人や嗚咽する人などもいて,彼ら彼女らにとっては特別な日であったことを鮮明に覚えています.この国が抱える複雑な社会構造を垣間見た瞬間でした.オバマ前大統領が任期中に,米国にそして世界にもたらしたものは,私のような凡人には評価することなどできません.しかし,少なくてもあのとき,多くの米国人のみならず,世界の人々が,新しいリーダーを受け入れ,彼の“Yes, We Can”の合言葉に共感したことは間違いのない事実ですし,多くの人々に勇気と希望を与えました.そして,diversityを受け入れる世の中になったのだと実感したような気がします.

基本情報

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臨床泌尿器科
71巻3号 (2017年3月)
電子版ISSN:1882-1332 印刷版ISSN:0385-2393 医学書院

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