検査と技術 44巻10号 (2016年9月)

増刊号 はじめて出会う 検査画像

はじめに 高木 康
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 学生が教科書を購入しなくなって久しい.特に医療系の教科書は内容が難しい上に説明のための文字が多く,読んで理解するのに時間がかかり,とっつきにくい点などから敬遠されている.このような背景から『○○がみえる』との題名で,模式図,スケッチ,画像を豊富に盛り込んだ参考書がベストセラーになっている.また,「見える化」(問題点を共有し,改善するのに映像・グラフ・図表などで可視化する)や「ポンチ絵」(研究費の申請では理解しやすいように模式図を提示することが必須事項とされている)は,現在の重要なキーワード・流行語として一般化されている.

 臨床検査値はデジタル情報であることが多いが,画像やアナログ情報の領域も多い.本特集号は,臨床検査室で日常的に遭遇する事例を画像や図を中心としてわかり易く解説したものである.まず,比較的頻度の高い事例・症例を図や表で提示し,その事例・症例を解説した.さらに,提示した事例・症例について,レベルアップのために知っておいてほしい事項を「One more step」として追加解説している.

1章 一般検査・寄生虫

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Key Sentence

■尿中の結晶は通常結晶,異常結晶および薬剤結晶の3つに大別される.

■通常結晶類は健常者からも検出されるが,尿路結石症や代謝異常症を示唆することもある.異常結晶類は診断に直結する場合もあり重要である.

■結晶鑑別の際は,形態的特徴を観察するとともに,尿pHの確認や溶解試験,精密分析などを行う.

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Key Sentence

■血尿をきたす疾患は,腎実質由来,尿路由来,腎・尿路以外の疾患に由来するものなど多岐にわたる.

■尿中赤血球形態は糸球体型赤血球,非糸球体型赤血球に分類する(表1).

■鑑別は,赤血球の形態構造が均一状または不均一状のどちらの形態かにより判定する.

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Key Sentence

■円柱は,腎臓の尿細管腔で形成される.

■円柱の種類,出現数を観察することで腎臓の病態や障害度を把握することができる.

■円柱を見落とさないためには,顕微鏡の特性を理解して鏡検することが重要である.

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Key Sentence

■外観の観察で予想される細胞数から病原体を予測する.

■細菌性髄膜炎の死亡率は15〜30%と言われており,極めて致死率が高い.

■グラム染色だけでなく,迅速検査キットも活用することでより迅速な結果を報告できる.

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Key Sentence

■国内の寄生虫症は減少しているが,世界的には未だに重要な感染症である.

■国際的な人的交流により海外からの寄生虫症の流入が危惧される.

■臨床検査技師は常日頃から寄生虫感染の可能性を認識しておく必要がある.

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■ダニ類を媒介者とする主な感染症では,重症熱性血小板減少症候群(SFTS),日本紅斑熱,ライム病,恙虫病が特に大切である.

■皮膚病を起こすダニとして,ヒゼンダニ(疥癬虫)とニキビダニが挙げられる.

■アレルゲンとしてのヒョウダニ類にも注意が必要である.

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■フィラデルフィア染色体は,9番と22番染色体の相互転座により生じた派生22番染色体である.

■派生22番染色体上でbcr-abl融合遺伝子が形成され,BCR-ABL融合タンパクは強力なキナーゼ活性を有する.

■イマチニブ,ニロチニブなどのチロシンキナーゼ阻害剤(TKI)が治療薬として開発されている.

■BCR-ABL融合タンパクキナーゼドメインの変異は,TKI抵抗性の一因である.

2 ATL診断の鍵—花細胞 長谷川 寛雄
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■HTLV-1キャリアは必ずしも減少しておらず,都市圏に拡大する傾向がある.

■花細胞(flower cell)の出現は成人T細胞白血病(ATL)診断に直結する特徴である.

■ATL細胞の形態はflower cellのような細胞ばかりではなく,多彩である.

■キャリアの多い地域では異常リンパ球をよく観察する必要がある(図1).

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■アウエル小体とは赤紫色の針状または棒状の細胞質封入体であり,アズール顆粒に由来する.

■急性白血病の標本で,アウエル小体を有する芽球があれば急性骨髄性白血病(AML)である.

■急性前骨髄球性白血病(APL)では束状のアウエル小体を有するファゴット細胞がみられる.

■骨髄異形成症候群(MDS)の標本で,アウエル小体を有する芽球があれば,芽球比率にかかわらずRAEB-2である.

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■マラリア流行地から帰国または入国した外国人が一定間隔で発熱発作を繰り返す場合や,不明熱を訴えた場合にはマラリアを念頭に置いて検査を行う必要がある.

■熱帯熱マラリアはその他のマラリアに比し重篤な状態を来し死亡率が高いため,早期診断が必須である.

■マラリアの鑑別はGiemsa染色標本を用いた形態学的検出方法が重要であり,常にマラリアを念頭に置いて鏡検をすることが大切である.

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■血小板凝集能検査は代表的な血小板機能検査であり,多血小板血漿(PRP)に血小板凝集惹起剤を添加し凝集曲線を記録する.

■血小板無力症は先天的に血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲaを欠如し,ベルナール・スーリエ症候群は先天的にGPⅠbを欠如する.

■血小板無力症はADPやコラーゲン凝集を欠如し,ベルナール・スーリエ症候群はリストセチン凝集を欠如する.

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■活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)クロスミキシング試験は混和直後と37℃,2時間インキュベーション後の両方の測定が必要である(図1,2).

■凝固異常症の確定診断のためには,凝固因子活性を測定する.

■後天性インヒビターによる凝固異常症は,FⅧに対するインヒビターの頻度が高い.

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■血栓性微小血管障害(TMA)を疑った場合には末梢血スメアで破砕赤血球を探す.

■当初は破砕赤血球が散見される程度であっても,病態の増悪に伴って,増加する場合がある.

■TTPの確定診断のためにはADAMTS13関連検査が有用である.

3章 臨床化学

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■急性膵炎,膵疾患の診断のために行うアミラーゼ分析で,0.1〜1.0%程度に認められる.

■血中高値,尿中低値をACCRで確認する.

■抗S型アミラーゼ抗体による迅速P型アミラーゼ測定法が開発され,用いられている.

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■免疫阻害法でクレアチンキナーゼ(CK)-MB活性が高値かつCK-MB/CK活性値比が0.25以上の場合はCKアイソザイム分析を行う.

■CKアイソザイム分析でCK-MMバンドの前後にアノマリーバンドが出現した場合はマクロCKを疑う.

■マクロCKにはマクロCKタイプ1とタイプ2の2種類がある.

■マクロCKタイプ1は疾患特異性が低いが,マクロCKタイプ2は悪性腫瘍で出現頻度が高い.

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■血清LD活性が低下するのも意味(原因)がある.

■原因には遺伝性(体質),二次性(獲得性)に分けられる.

■血清LD活性低下やアイソザイムパターンの偏倚は,獲得性の失活因子によることが多いが,まれに遺伝性のサブユニット欠損症がある.

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■血清蛋白電気泳動は血清蛋白の質的変動を知る重要な検査である.

■M蛋白は狭いバンド(デンシトメトリーでは鋭利なバンド)として検出される(図1).

■M蛋白のほか,ネフローゼ症候群,慢性肝疾患(肝硬変),急性炎症,慢性炎症は特異的パターンを示し,診断有用性が高い.

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■免疫電気泳動は,異常免疫グロブリン(M蛋白)の同定に不可欠な方法である.

■悪性M蛋白の場合,正常免疫グロブリンの沈降線は著減(減少)する.

■原因不明の低γ-グロブリン血症の場合,Bence Jones蛋白(BJP),あるいは正常分画バンドに隠れた悪性M蛋白の存在を疑う.

■特異抗血清でspur形成が観察された場合,まれなサブクラスのM蛋白あるいは半分子型M蛋白の存在を疑う.

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■脂質異常症のスクリーニングとしては,総コレステロール(TC),トリグリセライド(TG),HDL-Cを測定し,LDL-Cは,Friedewaldの式での算出が推奨される1)

■脂質異常症が疑われたら,まず脂質異常症の表現型(Ⅰ型,Ⅱa型,Ⅱb型,Ⅲ型,Ⅳ型およびⅤ型)を同定し,原発性異常症か続発性異常症かを鑑別する.

■表現型を知るために,リポ蛋白分画を利用する.

■現在良く用いられているリポ蛋白分画法として,荷電で分離するアガロースゲル電気泳動法と粒子サイズを加味して分離するポリアクリルアミドゲル電気泳動法がある.

4章 免疫・血清

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■おもて・うら不一致の原因は,まず反応パターンからすべて考える.

■おもて・うら不一致の背景を患者情報からよく調べる.

■亜型あるいは不一致の原因を確定するために必要な追加検査を実施する.

■輸血の適合血の選択は,血清学的な反応によって決める.

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■RhDの変異型にはweak D,partial D,Delがある.

■weak Dとpartial Dの区別は困難で,供血者としてはD陽性,受血者としてはD陰性として扱う.

■D陰性確認試験が陰性でD陰性と判定されているうちの約10%はDelである.

■変異型の同定は重要であるが,緊急輸血が必要な場合は,試験管法の直後判定が陰性であればD陰性と同様に対応する.

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■輸血や妊娠,移植などにより抗ヒト白血球抗原(HLA)抗体が産生される.

■臓器移植において抗HLA抗体が抗体関連拒絶反応(AMR)に関与する.

■抗HLA抗体検査法として蛍光マイクロビーズ法が広く用いられている.

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■抗核抗体(ANA)検査は自己免疫疾患の診断や病態の把握に必要不可欠な検査である.

■スクリーニング法としては間接蛍光抗体(IF)法(図1)が実施されるが,結果の判定に熟練を要する.

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■H. cinaediは,主に血液培養検査から検出される微好気性グラム陰性らせん状桿菌である.

■海外ではヒト免疫不全ウイルス(HIV)感染者などの免疫不全患者からの検出が多い.日本では免疫不全患者以外からの検出が散見され,近年増加傾向である.

■H. cinaediの検出に必要な血液培養検査の日数は3〜7日程度を要する.

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■グラム染色でNocardia属を推定することが重要である.疑わしい場合には,Kinyoun染色を行う.

■Nocardia属が疑われる場合は,培養期間を数日〜1週間程度まで延長する.

■半透明培地に発育したコロニーでは,顕微鏡弱拡大でspider microcolonyを確認する.

■薬剤感受性パターンを用いた簡易同定法を用いて菌種推定を行う.

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■誤嚥性肺炎は,嚥下機能の低下により口腔内容物を誤嚥することで発症する.

■Geckler分類による品質評価法は,必ずしも推奨されない.

■培養検査だけでは起炎菌を捉えられないため,グラム染色による鏡検が重要である.

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■本菌はブドウ糖非発酵のグラム陰性桿菌で,環境中に広く生息している.

■汚染されたエアロゾルを吸入することによって感染,発症し,肺炎型と非肺炎型に大別される.

■グラム染色に難染性であり,培養には特殊な培地を必要とする.

■ヒト細胞内でも増殖できる細胞内寄生菌であり,β-ラクタム系薬が無効である.

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■虫卵から成虫になるまでのサイクルは10〜14日である.

■疥癬トンネルが特徴的な皮疹である.

■角化型疥癬は感染力が強い.

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■Cryptococcus neoformansは莢膜をもつ酵母様真菌であり,髄膜炎の原因菌種である.

■髄液検査には墨汁染色が有用である.

■播種性クリプトコッカス症は,感染症法の5類全数把握疾患に指定された.

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■グラム陰性小桿菌で,特定の培地にのみ発育し,コロニー形成に3日以上かかる.

■乳幼児は重症化しやすく,成人は軽症ですむが感染源になることがある.

■臨床医からの情報提供が病原体検出につながる.

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■体腔液細胞診は,炎症性疾患や腫瘍性の鑑別に重要な役目を持つ.

■反応性中皮と悪性中皮腫の鑑別は,細胞量や細胞の形態をよく観察することが重要である.

■免疫染色による鑑別は補助診断として用いることが望ましい.

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■マッソントリクローム染色は,糸球体基底膜など線維(膠原線維)を青色に染める.

■免疫グロブリンや細胞内蛋白質のような球状あるいは線維状蛋白質を赤色に染める.

■膜性腎症など糸球体に沈着する免疫グロブリンなどの蛋白質を赤く染める.

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■抗HER2療法とそれに対する診断薬の開発がコンパニオン診断の礎となった.

■抗HER2療法の適否を決定するための検査法の一つとして免疫組織化学染色(IHC)法が挙げられる(図1,2).

■検査の標準化のために臨床検査技師として留意すべき事項を中心に述べる.

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■石綿曝露に特異的な疾患として,良性石綿胸水,びまん性胸膜肥厚,石綿肺,中皮腫,肺癌が挙げられる.

■石綿曝露の証明には,石綿小体の観察が重要となる.

■石綿関連性疾患には,補償・救済制度が設けられている.

■石綿小体の検出には,ベルリン青染色が有用である.

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■肺癌における各組織型の特徴的な細胞像を把握することが重要である.

■各種検体採取法による細胞像の相違を把握しておく必要がある.

■臨床的に最も重要なことは小細胞癌と非小細胞癌を鑑別することであるが,現在は分子標的治療薬を選択するために,各組織型を正確に診断することが求められている.

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■TNM分類は治療方針決定のための指標で,病理診断によって決定する.

■EVG染色は弾性線維,膠原線維や筋線維を染め分けることができ,病理診断に広く利用される.

■EVG染色は癌細胞の組織浸潤,脈管侵襲に威力を発揮する.

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■体腔液細胞診に出現する印環細胞癌(図1)は,マクロファージ(図2)や反応性中皮細胞(図3)と類似する場合がある.

■鑑別には,PAS反応やアルシアン青染色など粘液を染める特殊染色が有用である.

7章 生理

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■洞不全症候群(SSS)は,洞結節からの刺激が途絶えることにより徐脈が発生し,ペースメーカ植え込み適応においては自覚症状の有無が重要となる.

■房室ブロック(AV block)は,房室間の興奮伝導障害により徐脈が発生し,ペースメーカ植え込み適応においては,症状に加えてブロック部位や原因が重要となる.

■近年,心室ペーシングによる種々の弊害が明らかとなり,その対応策のための複雑なペーシングモードが開発されている.

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■右脚ブロックはV12,左脚ブロックはV56で幅の広いM字型のQRS波がある.

■左脚ブロックには器質的心疾患が潜んでいる可能性が高い.

■変行伝導は右脚ブロックの波形が多い.

■変行伝導という不整脈表現ではなく,変行伝導を伴う心房期外収縮(PAC)という表現がベストである.

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■肥大が全周性であれば高血圧心,不均一な肥大であれば肥大型心筋症を疑う.

■大動脈弁口が狭小化していれば大動脈弁狭窄症を疑う.

■心筋のエコー輝度が高ければ心アミロイドーシスを疑う.

■一過性の肥大であれば急性心筋炎を疑う.

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■気腫優位型慢性閉塞性肺疾患(COPD)のフローボリューム曲線は努力呼気早期にピークを示した後,急激な気流速度の低下を示し,その後は低流量が持続するというパターンを示す(図1①).

■発作時の気管支喘息のフローボリューム曲線は,ピークフローが低下し,最大呼気位までほぼ直線的に下降する(図1②).

■間質性肺炎のフローボリューム曲線は横軸の肺活量(VC)が少ない割にはピークフローが高い,背高のっぽの曲線になることが多い(図1③).

■上気道閉塞の判断には,通常のフローボリューム曲線に吸気のフローボリューム曲線を加えた最大フローボリューム曲線が有用である(図1④).

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Key Sentence

■複数の神経で運動神経伝導速度(MCV),感覚神経伝導速度(SCV),複合筋活動電位(CMAP),感覚神経活動電位(SNAP)振幅などを比較する.

■得られた所見が正常か,または異常かを評価する.異常所見がある場合は,それが限局性か,多巣性か,びまん性か,またその障害は軸索変性が主体か節性脱髄が主体かを判断する.

■神経伝導検査(NCS)の各パラメーター(伝導速度,振幅など)の基準値を把握する.

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■睡眠脳波を判読するためには,睡眠ステージを理解しよう.

■睡眠脳波像は年齢によって変化する.臨床で遭遇しやすいため,幼小児期の脳波像の特徴は,しっかり理解しておきたい.

■局在性のてんかん性異常波は,覚醒時よりも睡眠時に明瞭に確認できることが多い.

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■乳腺腫瘤の鑑別は形状・境界部・乳腺境界線・内部エコー・後方エコーの組み合わせで考える.

■腫瘤像の情報を系統立てて整理することにより正確な組織型の鑑別につながる.

■浸潤性乳管癌の硬癌・乳頭腺管癌・充実腺管癌は全乳癌の約8割を占める.

基本情報

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検査と技術
44巻10号 (2016年9月)
電子版ISSN:1882-1375 印刷版ISSN:0301-2611 医学書院

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