Neurological Surgery 脳神経外科 45巻1号 (2017年1月)

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 私が広南病院で脳神経外科医としての人生をスタートしたのは,1981年であった.「ルビーの指環」や「奥飛騨慕情」が大ヒットし,スペースシャトル「コロンビア」の打ち上げに成功した年である.当時の脳神経外科は手術用顕微鏡やCTが各施設に普及しつつある状況で,少なくとも広南病院では術中モニタリングは行われていなかった.あれから36年,現在は術中モニタリングが普及しつつある状況である.手術用顕微鏡やCTがない施設は皆無であろう.

 私が最初に取り組んだモニタリングはsomatosensory evoked potential(SEP),auditory brainstem response(ABR)などであった.下肢SEPで前大脳動脈の血流不全をある程度モニタリングできるようにはなったものの,なかなか新しいモニタリングができなかった.特にvisual evoked potential(VEP)には手を焼いた.努力しても努力してもうまくいかず,たどり着いた結論は「うまく記録できればblindかどうかはわかるようだ」というものであった.その後2年間の米国留学でモニタリングからも離れた.

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Ⅰ.はじめに

 パーキンソン病(Parkinson disease:PD)に対する機能外科治療には長い歴史がある33).1920年代に錐体外路の概念が提唱され,線条体,淡蒼球,視床下核,黒質などを含むこの系が種々の運動障害疾患に関わっていることが示唆された.1940年にはPD患者に対して脳室経由で前部尾状核を切除する手術が行われ,麻痺を来さずに振戦や固縮を改善させることに成功した.しかし,こうした手術法は侵襲が大きく合併症率も高かったことから,その後は安全で正確な定位脳手術が行われるようになった.1947年にSpiegelとWycisによりヒト用の定位脳手術装置が開発され,PD患者に対する淡蒼球破壊術(pallidotomy)が行われた.本邦でもすでに1950年代より楢林らがpallidotomyや視床破壊術(thalamotomy)を行っている35).1960年代にL-dopaが導入されるとPDの治療は薬物療法が主体となった.しかし,1990年代になりLaitinenらが難治例に対して再び後腹側淡蒼球をターゲットとするpallidotomyを行い,良好な結果を得た26).一方,神経毒であるMPTPによるPDモデル動物が開発されるとPDの病態研究が急速に進み,PDの外科治療のターゲットとして視床下核(subthalamic nucleus:STN)が注目されるようになった7).1993年にフランスの脳神経外科医Benabidらのグループは,STNに対して脳破壊を必要とせずより安全性の高い脳深部刺激療法(deep brain stimulation:DBS)を行い大きな成果をあげた36).こうした経緯により現在のPDに対する機能外科治療はDBSが主流となり,特にSTN DBSが世界中で広く行われている.

 PDに対するDBSの最もよい適応は,L-dopaによる運動合併症(日内変動,ジスキネジア)によりADLが著しく障害された患者である.STN DBSでは振戦,固縮,寡動など,特に薬剤オフ時の運動症状やADLを改善し,症状の日内変動やジスキネジアを軽減する.さらに術後はドパミン作動性薬剤の服用量を大幅に減量できる25).欧米で行われたいくつかのランダム化比較試験(randomized controlled trial:RCT)により,進行期PDに対する運動症状,QOLの改善において,DBSの併用は薬物療法単独に比べて有意に治療効果が高いことが実証されている17,45,48).STN DBSのこうした効果は5〜10年の長期的にもかなり持続する.症状別にみると,四肢の振戦,固縮,無動などに対する効果は長期的にもある程度維持される.一方,発声,嚥下,歩行(すくみ足),姿勢反射障害などの治療抵抗性の体軸症状は病気の進行に伴って徐々に悪化し,認知機能の低下とともに長期治療におけるADL悪化の要因となることから,体軸症状への対策が今後の課題であるといえる5,38)

 これまで世界で14万例ものDBSが行われており,DBSの効果や問題点についての膨大な臨床的知見が蓄積されている44).しかしPDの運動症状に対するこのような効果は明らかであるものの,DBSの作用機序についてはまだ十分に解明されていない.一方,DBSの発展はそのデバイスの技術的進歩に支えられており,新しい技術が徐々に臨床応用されつつある.本稿ではPDに対するDBSの最近の話題として,作用機序に関する知見およびデバイスの技術的進歩について解説する.

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Ⅰ.緒 言

 高齢化社会の進行と画像診断技術の向上に伴い,高齢者の未破裂脳動脈瘤の発見および治療の機会が増加している.一方で,高齢者特有の合併症の問題もあり,動脈瘤破裂の危険性および患者の余命を考慮すると,外科的治療介入を行うかどうかの判断は難しいのが現状である.今回われわれは,当院における80歳以上の未破裂脳動脈瘤の治療の現状とその成績について検討を行った.

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Ⅰ.はじめに

 患者のquality of life(QOL)はそれぞれの疾患に起因する他覚所見のみならず,自覚症状や心理的要因によっても大きく左右されることはいうまでもない.したがって,治療方針を検討して,その効果を評価するにあたっては,これらの因子を常に考慮する必要がある.拍動性耳鳴は,頭蓋内硬膜動静脈瘻(dural arteriovenous fistula:dAVF)の主要症状の1つであり,極めて重要である13).一方,耳鳴を主訴とする患者の約4%が頭蓋内dAVFを有しているともいわれている9).頭蓋内dAVFにおける拍動性耳鳴は,シャント部位で発生する静脈性雑音が側頭骨を伝導して内耳で受容される14),あるいは,頭蓋内圧と内耳外リンパ液の圧勾配差によって生じるとされているが2),その発生メカニズムは未だに完全には解明されてはいない.耳鳴は,患者にとって耐えがたい苦痛をもたらすことが多く,患者のQOLに大きな影響を与えるが,脳神経外科の領域では,これまで聴診による血管性雑音の検出以外,耳鳴を客観的に評価する手法はほぼ皆無であった.

 今回われわれは,耳鼻咽喉科の領域で使用されることが多いTinnitus Handicap Inventory(THI)スコアを用いて耳鳴の重症度を半定量化し,画像所見との関連,治療前後の変化などについて検討したので,文献的考察を加えて報告する.

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●うごめく感情の渦の中で,あるべき医師像とは

 「医療現場をこれほどまでに赤裸々に,リアルに書いていいものだろうか」という驚きがこの本を読んで生じた感情だった.いてもたってもいられず,本書の書評を書かせてほしいと出版担当者にお願いしてしまった.「医師はいかなる時も平静の心を持って患者と向き合うべきである」と説いた臨床医学の基礎を作ったウィリアム・オスラー先生の「平静の心」を揺るがす内容なのである.

 「医師は患者に必要以上に感情移入してはいけない」

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Ⅰ.はじめに

 転移性脳腫瘍の摘出術は他の治療法(放射線治療,薬物治療)に比して侵襲的であるが,標的の確実な除去によって速やかにperformance status(PS)を改善し,組織診断が可能な唯一の方法である(Fig.1).しかし,摘出術によるがん細胞の髄膜播種が問題とされ,特別な予防的配慮が必要である4).一方,術後の髄膜播種・脳内再発の予防を目的に用いられる全脳照射は,長期的には一定の割合で認知機能低下を来すとされ,可能な限り回避したい.

 本稿では,術後の髄膜播種の可能性を予想し,全脳照射の適応を客観的に判断するための情報の1つとしてわれわれが利用している,術中綿片洗浄(コットンダム)細胞診を紹介する.コットンダム細胞診が陰性の場合,実際に腫瘍の取りこぼしがなく,安全域を付けた摘出が実施できたことの証明の1つになる.また,術野周囲への癌細胞の漏れを塞き止めること(ダム)で,くも膜下腔と硬膜下腔への横溢を減少させる方策として利用できる.

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Ⅰ.はじめに

 髄腔内バクロフェン投与(intrathecal baclofen:ITB)療法は,脳性麻痺や脳卒中などの中枢神経障害による異常筋緊張に対して有効である反面,合併症についても多くの報告がある4,7).今回われわれは,ITBポンプ埋め込み術後の髄液漏が原因でポンプ周囲に貯留液が増大した結果,ITBの効果に影響を与え,離脱症状の出現などを併発し,治療に難渋した1小児例を経験したので報告する.

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Ⅰ.はじめに

 Castleman's disease(CD)は,脳神経外科領域においては馴染みのない血液疾患の1つである.比較的稀で,単発あるいは多発性のリンパ節腫大を呈する原因不明のリンパ増殖性疾患であり,臨床的には孤発性病変を形成する限局型(localized type)と,全身のリンパ節腫大などさまざまな全身症状を伴った多発型(generalized type)に大別される1).頭蓋内浸潤は極めて稀である.組織学的には,比較的予後良好なhyaline-vascular typeと,全身性の症状を有しmalignancyの様相を呈するplasma cell typeに分けられる1,8,12)

 今回われわれは,術前画像診断および術中所見にて円蓋部髄膜腫と考えられた限局型CDの極めて稀な1症例を経験したので,文献的考察を加え報告する.

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Ⅰ.はじめに

 外減圧術後の頭蓋形成術においては手術部位の感染が最も重要な合併症であるが,小児例においてはこのほかにもさまざまな問題が生じ得る10,18).人工骨を用いて頭蓋形成術を行った場合は,頭蓋の成長を考慮しなければならない.また,自家骨による頭蓋形成術を行った場合は,慢性期の仮骨形成や骨弁吸収を考慮しなければならない.小児の外減圧術後の頭蓋形成術における骨弁吸収は,39〜81.8%の割合で生じるとの報告もあり2,10,14),看過できない合併症である.しかしながら,小児重症頭部外傷の頻度そのものが低いため,一般的な認識は決して高くない.頭蓋形成術後の骨弁吸収の危険因子としては,これまで,冷凍保存,6週以降の手術,骨欠損部の大きさ,2.5歳以下,骨折下脳挫傷,骨弁の粉砕,外傷後続発性水頭症,Glasgow Outcome Scaleなどが報告されている2,3,12).しかしながら,これまでの報告には病理学的所見や考察がなく,病態については不明な点も多い.今回われわれは,当院で治療した頭部外傷後の頭蓋骨欠損に対して,自家骨弁による頭蓋形成術を行った後に骨弁吸収を来した2例の治療を行う機会を得た.これらをもとに,その病態について若干の文献的考察を加えて報告する.

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Ⅰ.はじめに

 バクロフェン髄注(intrathecal baclofen:ITB)療法は,gamma-aminobutyric acid(GABA)-B受容体アゴニストであるバクロフェンを髄腔内に持続投与し,痙縮を改善させる治療法である.ITB療法では,薬液を充塡したプログラム式輸液ポンプを通常,腹部皮下もしくは腹直筋筋膜下へ留置し,脊髄くも膜下腔へ留置した脊髄側カテーテルとコネクターおよびポンプ側カテーテルで接続することにより,脊髄周囲への持続的な薬剤投与を可能とする.

 本邦では,ITBポンプ植込み術を実施する医師に,eラーニングおよびハンズオン講習の受講が義務づけられている.その甲斐もあり,本邦でのITBポンプ植込み患者における合併症の発生率は,諸外国からの報告と比較し,低いことが確認された7).ITBポンプ植込み後に生じる合併症は,ポンプまたはカテーテルに関連するものに大別することができるが,その発生率は後者で高いことが知られている4,7,8)

 今回,ITBポンプ植込み術の際に,カテーテル断端から良好な髄液流出を認めたものの,カテーテル先端部が硬膜下腔へ留置されていた2症例を経験した.これらの症例では,術中カテーテル造影を行うことで,脊髄側カテーテルを確実にくも膜下腔へ留置することが可能であったため,その有用性について報告する.

脳神経外科をとりまく医療・社会環境

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Ⅰ.はじめに

 「診療の質」という言葉は非常に多くの場で使われるが,その意味が明確に定義されることは少ない.米国医学研究所(Institute of Medicine)は,「診療の質とは,個人および集団に対する診療行為が望まれた健康状態をもたらす確率をあげ,かつ,最新の専門知識と合致する度合いをいう」と定義している.つまり「診療の質の評価」とは,的確なタイミングで適切な診療行為が行われる医療であるかを評価することを意味する.診療の質に関する極端な例として医療過誤なども挙げられるが,診療の質には,最新のエビデンスに基づく治療・過不足のない治療や検査など,いろいろな側面がある.また,診断や治療といった診療内容の専門技術的な質だけではなく,患者の満足度に代表される対人関係的な質や,患者の主観を中心に捉えた質も考えられる.

 1990年代以降,evidence based medicine(EBM)の考え方は医療現場に浸透し,さまざまな領域でエビデンスに基づいたガイドラインが作成され,推奨する診療行為が提示されてきた.しかし,昨今,最新の臨床知識が現場で生かされていない,普及していない(evidence-practice gap)ということが,診療の質に関する世界的な問題となっている.われわれはこのevidence-practice gapを問題意識の根底として,診療の質指標(Quality Indicator:QI)と呼ばれる指標を開発し,わが国の診療の質の評価を試みてきた.本稿では,代表的な質指標の特徴について概説し,われわれががん診療を対象に行っているQIの測定を用いた診療の質評価の試みについて解説する.

脳神経外科診療に役立つ薬物療法の知識

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Ⅰ.はじめに

 内分泌組織の1つである下垂体から発生する腫瘍性病変は,脳腫瘍としてだけでなく内分泌腫瘍としての性格も有する.すなわち,自律性増殖を示す腫瘍でありながら他の内分泌腫瘍と類似し,一部の腫瘍はホルモン受容体を発現しており,このことが治療に用いられている.一方,下垂体疾患あるいはその治療により下垂体機能低下症や尿崩症を来した場合は,継続的に適切なホルモン補充療法が必要となる.これらホルモンの過剰および欠乏はそれに伴う症状だけでなく,長期的なQOLや生命予後に影響することが明らかになっている.したがって,下垂体腫瘍性病変の外科治療を直接担当する脳神経外科医だけでなく,これらの患者を長期に外来でフォローしていく脳神経外科医にも,これらの薬物療法の知識は必要である.本稿では下垂体疾患に対する薬物療法について記述する(Table).

連載 脳腫瘍の手術のための術前・術中支援

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Ⅰ.はじめに

 第三脳室腫瘍の手術は一般的に難度が高い.頭蓋咽頭腫が第三脳室腫瘍の代表的疾患ではあるが,胚細胞腫瘍,毛様細胞性星細胞腫やグリオーマ,厳密には腫瘍ではないが海綿状血管腫もこの部位に発生することがある.現在では周術期死亡の症例はほとんどなくなったものの,視床下部の損傷や前交通動脈(anterior communicating artery:Acom)の穿通枝障害が生じると,術後に意識障害や記銘力障害などの重篤な神経症状が出現する.内視鏡下経蝶形骨洞手術の適応が徐々に拡大され,第三脳室腫瘍の手術戦略に光明をもたらすかと期待されたが,現段階では従来の手術成績を凌駕するような結果は出せていない.

 第三脳室腫瘍に対する手術アプローチは,大脳半球間裂を剝離し前方からアクセスするinterhemispheric trans-lamina terminalis approach,脳梁を切開して側脳室経由でアクセスするtranscallosal approach,大脳半球間裂を後方から剝離するoccipital transtentorial approach(OTA),そして前述した経蝶形骨洞経由の(endoscopic)transsphenoidal approach(TSS)の4つに大別される.手術アプローチの選択では,腫瘍の発生母地に最も合理的に到達できるルートを第一に考える.腫瘍が第三脳室前半部から発生していればinterhemispheric trans-lamina terminalis,中間部または背側から発生していればtranscallosal,そして後半部から発生していればOTA,腫瘍のほとんどが脳底槽側にあればTSSが選択される.これにAcomの高さや視床線条体静脈の走行,術者の慣れなどの情報が加味されて最終的なアプローチが決定される.どのアプローチも名前はよく知られているが,実臨床では使用する機会が少ないため,想定される術野や手術手技の誤認が少なくない.例えばtranscallosal approachでは実際の第三脳室へのアクセスルートはtransforaminal,transchoroidal,interfornicealのいずれかになることが多いが,これらの違いを明確に説明できる術者はそう多くはないであろう.

 本論文では選択された手術アプローチの体位から硬膜内操作までを,MRIや術中写真を用いながら段階的に詳述する.日本語論文ではあるが,手術アプローチ名やいくつかの解剖用語に関しては理解のしやすさから英語表記で統一した.また,内視鏡の役割や応用の実際に関しても考察する.

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欧文目次

「読者からの手紙」募集

お知らせ

略語および度量衡単位について

次号予告

編集後記 新井 一
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 本号の「扉」には青森県立中央病院の佐々木達也先生から,「術中モニタリングの未来」と題する原稿をいただきました.脳神経外科領域における術中モニタリングの黎明期から,その開発に関わってこられた佐々木先生ならではの内容となっています.考えてみれば,これまでの脳神経外科手術の発展は,さまざまな機器およびそれに関連する技術の進歩に負うところが大きく,術中モニタリングもその1つと考えられます.CT,MRIの出現により中枢神経の解剖についての理解は格段に高まりましたが,今や単なる解剖からその機能に視点が移り,機能を画像化し,さらに術中モニタリングなどを駆使して安全かつ有効に手術を行う時代になったことを痛感しています.総説ではパーキンソン病に対するDBSについて最近の知見が述べられており,読み応えのあるレビュー論文となっています.テクニカル・ノートでは,術中綿片洗浄細胞診(コットンダム細胞診)により,転移性脳腫瘍摘出術後の髄膜播種のリスクを予測しようとする試みが紹介されています.また,本号には連載の形で,第三脳室腫瘍に対する手術アプローチと手術戦略,下垂体疾患に対する薬物療法,QIを用いたがん診療の質評価の試みについての論文が掲載されています.まったく異なったテーマの3論文でありますが,多様化する脳神経外科診療を反映する内容であり,大変勉強になります.これらの論文以外に,本号には研究2編,症例4編が掲載されており,いずれも力作であり読者諸氏の興味の対象になることを確信しています.

 さて,本誌は1973年に本邦初の邦文の脳神経外科専門誌として創刊され,以後,わが国の脳神経外科の進歩に大きく貢献してきました.2011年より編集委員長制が導入され,初代委員長に佐々木富男先生が就任され,2014年には吉峰俊樹先生が二代目の編集委員長に就任されました.この間,多くの新しい企画が始まり,また投稿がオンライン化され,本誌の内容,質は格段に向上しました.本年から,私が委員長を引き継がせていただくことになりました.大変な重責でありますが,読者諸氏のご支援を賜わり,その責務を果たす所存であります.何卒,よろしくお願い申し上げます.

基本情報

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Neurological Surgery 脳神経外科
45巻1号 (2017年1月)
電子版ISSN:1882-1251 印刷版ISSN:0301-2603 医学書院

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