Pharma Medica 37巻1号 (2019年1月発行)

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特集　超高齢社会の健康長寿を脅かす脊椎疾患―最新のトピックス―

特集にあたって米延　策雄 37巻1号 , 2019年1月 , pp.7-7

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「朝は４本足，昼は２本足，夜は３本足。この生き物は何か？」スフィンクスを通りかかる人間の生死を分けるこの謎かけ。人生を１日になぞらえ，人間が生まれ，育ち，老いてゆく様を答えに求める。ギリシャ神話に出てくるこの話がどのような寓意を表すのかは知らないが，われわれ人間，老いると２本の足で歩むことが難しくなるのは太古の昔から変わらないようである。

高齢者に特徴的な脊椎疾患海渡　貴司 37巻1号 , 2019年1月 , pp.9-12

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四肢関節に生じる加齢変化には，軟骨の摩耗による関節症と関節を構成する骨の脆弱化である骨粗鬆症がある。脊椎においても四肢関節の可動部分に相当する椎間板や椎間関節の関節症や椎体の骨粗鬆症により，脊椎症や脊椎圧迫骨折をきたす。これらに加えて脊椎では，内在する神経組織の障害や二足歩行に必要な脊柱配列の破綻による立位歩行障害など多彩な障害を呈する。高齢者は運動器のみならず，感覚器(視覚・聴覚)や呼吸循環・肝腎機能低下も合併しており治療法の選択にはそれらを勘案した判断が求められる。本稿では高齢者に特徴的な脊椎疾患について病態を中心に概説する。「KEY WORDS」高齢者，脊椎疾患，外傷，変性，脊柱変形

【神経障害】腰椎加齢変化による臨床障害の診断プロセス藤森　孝人 37巻1号 , 2019年1月 , pp.13-16

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「私は椎間板ヘルニアではないのでしょうか？」患者に腰部脊柱管狭窄症であると診断を伝えるとこのような質問を受けることがある。専門家以外にとって，整形外科疾患の概念を理解することは難しい。原因の１つに，病名の定義に曖昧な点があること1)や疾患概念に重なりがあることがあげられる。また，画像上の異常所見があっても，症状がない，もしくは軽微であることがある。特に放射線科医の脊椎MRI画像読影では，その性質上当然であるが，わずかな変性所見や神経圧迫も指摘される。しかし，このような画像所見は病的意義が少ないことも多く，実際の症状とすり合わせて解釈する必要がある2)。「KEY WORDS」腰部脊柱管狭窄症，腰椎椎間板ヘルニア，画像診断，臨床所見

【神経障害】腰部脊柱管狭窄症の病態と保存的治療長本　行隆 37巻1号 , 2019年1月 , pp.17-20

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腰部脊柱管狭窄症は，1954年Verbiestが報告して1)以来広く認識されるようになり，高齢化が進むわが国や先進諸国において，本症の診療機会はますます増している。また，高齢者が運動器の障害のために移動機能の低下をきたした状態に陥る，いわゆるロコモティブシンドロームの観点からも，対策が急務とされる運動器疾患の１つである。本症の特徴的症状は間欠跛行であり，安静時には症状はないが，短距離あるいは短時間の歩行により，下肢痛やしびれなどの歩行障害の原因となる症状が出現し，休息により症状が改善するというものである。この間欠跛行には，血管性のものや，脊髄性のものもあり，身体所見や画像所見から鑑別を進めていく。本症に対する治療は重症例には手術療法が選択されるが，中等症までであれば初期治療の原則はまず保存的治療である。本稿では，腰部脊柱管狭窄症の疾患概念，病態について概説し，各種保存治療の紹介とその効果と限界について説明する。「KEY WORDS」腰部脊柱管狭窄症，保存治療，病態，薬物療法

【神経障害】腰部脊柱管狭窄症の外科治療武中　章太 37巻1号 , 2019年1月 , pp.21-25

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腰部脊柱管狭窄症の治療は原則保存療法であるが，漫然と保存療法を続けた結果，筋力低下や安静時のしびれが遷延し，術後の改善に乏しいことも珍しくない。数ヵ月～１年の保存療法を行っても症状の改善が認められない場合には，患者の日常生活動作(activity of daily living；ADL)，仕事・家庭環境を考慮して手術を検討すべきである1)。手術に至る腰部脊柱管狭窄症は大別すると，「単純な」腰部脊柱管狭窄症と「変性すべり」を合併した腰部脊柱管狭窄症がある。後者は単に腰椎変性すべり症と呼ばれ，手術適応症例においては腰部脊柱管狭窄症の併存が含意されることが多い。脊椎の手術は原則，①進入経路と②手術の内容(除圧か固定か)の２つの観点から理解することができる。進入経路の観点からは，「後方手術」と「前方手術」(前方もしくは側方からのアプローチ)に分けられる。手術の内容の観点からは，神経の圧迫を解除するための「除圧術」と脊椎の不安定性を解消するための「固定術」に分けられる。具体的には，①除圧術単独の手術，②除圧術に固定術を併用する手術(後述のPLIF，TLIF)，また，③固定術のみを行い間接的除圧を期待する手術(後述のXLIF，OLIF)の３通りに大別することができる。腰椎変性すべり症に対する除圧術と固定術の比較はよく議論の的になるが，そもそもすべり症の定義自体が確定的でなく，除圧術，固定術ともにいくつもの術式を含んでおり，単純な結論は原理的に不可能に思える。しかし，比較的新しいシステマティックレビュー2)では，椎間関節の50°以上の矢状化，6.5mm超の椎間板高，下肢痛より腰痛が有意，動態撮影による２mm超の不安定性，後方支持組織の切除は除圧術のみでの危険因子になりうるとしている。また，固定術を選択する場合は除圧術に比して，侵襲が大きくなりやすいこと，術後隣接椎間障害，高コスト，感染リスクの上昇も考慮に入れる必要がある。手術療法を選択した際の優先順位を単純化すれば，①安全の確保，②除圧(および固定)の達成，③低侵襲性といえる。視野が狭すぎるなど，術中に安全が確保できないと判断されれば，術式変更を考慮すべきであるし(本来は術前に判断しておくことが望ましいのはいうまでもない)，除圧や骨移植が不十分な低侵襲手術は本来の目的を達成しておらず，許容されるべきではない。以下に歴史的経緯を加味しつつ，腰部脊柱管狭窄症に対する除圧術と固定術について，術式ごとにその特徴と問題点を述べてみたい。「KEY WORDS」腰部脊柱管狭窄症，腰椎変性すべり症，顕微鏡下手術，内視鏡下手術，側方経路腰椎椎体間固定術

【神経障害】高齢者の脊椎由来の慢性疼痛へのアプローチと薬物療法柴田　政彦 37巻1号 , 2019年1月 , pp.27-30

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日本は平均寿命，高齢者数，高齢化のスピードという３点において，世界一の高齢化社会といえる。総務省が発表した2018年９月時点の推計人口によると，65歳以上の人口は3,557万人となり，総人口に占める割合は28.1％と過去最高を更新し，人口の４人に１人が高齢者となった。慢性疼痛は日常生活動作(activities of daily living；ADL)の低下や介護負担の増加につながり，高齢化社会では今後大きな問題となることが危惧される1)。高齢者の慢性疼痛は，個人だけの問題ではなく社会の問題としてもクローズアップされ，薬物治療を含めた治療や対策はこのような流れのなかでとらえていく必要がある。「KEY WORDS」高齢者，慢性疼痛，脊椎，薬物療法

【脊柱変形】高齢者（成人）脊柱変形の原因，病態，症候森口　悠 37巻1号 , 2019年1月 , pp.31-35

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成人脊柱変形(adult spinal deformity；ASD)は珍しい病気ではない。実際に60歳以上の世代では２人に１人は何らかの脊椎変形を有しており，高齢化社会に伴い発生率は上昇している1)。無論，大部分の人にとってはこれら変形の程度は軽く深刻な身体障害とはならないが，一部の変形は慢性かつ進行性となり生活の質や運動機能に重大な影響を与えうる。脊柱変形は原因と症状において多数の要素があり，他の整形外科的病態よりも診断が複雑である。変形性膝関節症に対する治療を求める患者においては，硬くて痛みを生じる膝を診察室で確認し，レントゲンを撮影すれば通常は診断が確定する。これに対してASDは原因，症候の面でより多様な疾患群であり，患者はさまざまな痛みや身体障害を経験する。そのため，この痛みと身体障害を区別することは重要である。まず，痛みは投薬加療や神経ブロックでも治療し得る。患者は治療により身体障害を生じるような痛みから解放され，機能も改善する。一方で，脊椎のアライメント(配列)やバランスの障害は必ずしも疼痛を誘発しないが，立位や歩行の継続を困難にし，関連筋の疲労と姿勢維持の破綻を招来する。痛みとアライメント不良，およびこの二者の合併によってしばしば患者はさらなる治療を必要とする。それゆえ，ASDの診断と治療方針の決定には疼痛のみならず，脊椎変形に関連する障害の進行を病歴からしっかりと確認することがきわめて重要となる。以下にその分類，原因と症候について解説する。「KEY WORDS」脊椎アライメント，SRS-Schwab分類，矢状面バランス，de novo変性側弯症， fixed sagittal imbalance(FSI)

【脊柱変形】骨粗鬆症性椎体骨折の予防と治療柏井　将文 37巻1号 , 2019年1月 , pp.37-40

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骨粗鬆症性脊椎椎体骨折(以下，椎体骨折)は，脆弱性骨折による急性疼痛，続発する脊柱変形による慢性疼痛を引き起こす1)。脊柱後弯変形の進行による姿勢悪化や胃食道部障害・換気量の低下などの内臓臓器機能障害は高齢者におけるADL低下の原因となる1)。一般に椎体骨折は保存治療により良好な治療成績が得られることが多いが，確定診断の遅れなどにより骨折部の治癒が遷延し，偽関節化することも少なくない2)。さらに遷延治癒や偽関節から遅発性神経麻痺を生じることもある。癒合不全，遅発性神経麻痺，脊柱変形による障害が一般的に外科手術の適応となる2)。本稿では，椎体骨折の二次予防の重要性と，現在使用されている骨粗鬆症治療薬の脊椎骨折予防効果などについて概説する。また新規椎体骨折患者や脊椎手術後の骨粗鬆症患者における骨粗鬆症治療薬の使用についても触れる。「KEY WORDS」骨粗鬆症，椎体骨折，骨粗鬆症治療薬，二次骨折予防，脊柱後弯

【脊柱変形】成人脊柱変形の外科治療牧野　孝洋 37巻1号 , 2019年1月 , pp.41-47

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脊柱は本来，前額面では直線に配列しており，矢状面では頸椎は前弯，胸椎は後弯，腰椎は前弯を呈している。何らかの原因でこれらの配列が乱れることによって生理的な弯曲が失われた状態を「脊柱変形」と呼び，特に成人期以降に認められたすべての脊柱変形を「成人脊柱変形」と総称する1)。成人脊柱変形の原因は多岐に渡るが2)，わが国では超高齢社会を背景にして，加齢による椎間板変性によって生じる腰椎変性(後)側弯症や，骨粗鬆性椎体骨折に続発する脊柱変形が日常臨床で遭遇することが多く，今後も増加することが予想される。脊柱変形により体幹バランス不良や神経圧迫による腰下肢痛が生じると，立位保持や歩行が困難となる3)4)。脊柱変形に伴い消化管通過障害が生じ，胃食道逆流症が出現することも近年注目されている5)。このように，成人脊柱変形は体幹・下肢の痛みといった局所症状のみならず，患者の生活の質(quality of life；QOL)にも影響する6)。成人脊柱変形によって引き起こされる各種症状に対し，対処療法として保存加療がまず行われるが，保存加療に抵抗し患者のQOLが著しく損なわれている場合には外科的治療が検討される。外科的治療の目的は生理的な脊柱配列(アライメント)を再獲得させることであり，矯正固定術が選択される。近年の脊柱変形に対する考え方の進歩と手術手技の発達によって，病態や変形の程度，変形の可撓性などを考慮しさまざまな手術手技が考案され，実施されている。その一方で高齢者が手術加療の対象となることが多く，周術期合併症への対策や費用対効果からみた手術の妥当性の評価など，解決すべき問題点は多い。本稿では，体幹バランス不良を呈した胸腰椎部における成人脊柱変形に対する矯正固定術について，その適応，各種手術手技，期待される効果と周術期合併症について概説する。「KEY WORDS」成人脊柱変形，手術，合併症

【脊柱変形】高齢者の外傷性脊椎疾患の治療池上　大督 37巻1号 , 2019年1月 , pp.49-52

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高齢者に多い外傷性脊椎疾患には骨粗鬆症性椎体骨折のみでなく，非骨傷性頸髄損傷や歯突起骨折がある。いずれも四肢麻痺や呼吸停止という重篤な症状を生じ得る危険な外傷である。超高齢社会の到来に伴い，これらの外傷性脊椎疾患の診療に関わる機会が増えてくると予想される。本稿では高齢者の非骨傷性頸髄損傷や歯突起骨折の特徴や治療について概説する。「KEY WORDS」高齢者，非骨傷性頸髄損傷，歯突起骨折，前方歯突起スクリュー固定，C1-2後方固定術

その他

便秘INTERFACE　消化器外科編 37巻1号 , 2019年1月 , pp.53-58

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健康寿命を脅かす脊椎疾患長谷川　徹 37巻1号 , 2019年1月 , pp.60-63

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脊柱管狭窄症は50～80歳代に発症しやすく、女性より男性に多いといわれています。加齢により背骨のクッションの役割をする椎間板は弾力性を失い、変形して本来の役割を果たせなくなることで脊柱管が狭くなります。そのことにより、神経が圧迫を受け、神経の血流が低下して脊柱管狭窄症が起こります。高齢化が進むわが国において、その頻度はますます増加していくと考えられており、有病者数は600万人弱と推定されています。加齢の他にも発症する原因として、骨粗鬆症、日常生活で腰へ負担のかかりやすい動作や姿勢をとる、交通事故や喫煙、運動不足に関連した背骨の圧迫骨折後に発症することもあります。また、身体の柔軟性、運動不足、過労、体重の増加、精神的なストレスなども原因として考えられています。症状は神経の圧迫のされ方により異なりますが、一定の距離を歩くと足にしびれや痛みが生じ、休むことで再び歩けるようになります。他にも、初期には片足にしびれが現れ、進行に従い両足に症状が広がります。また、排尿障害を呈することもあります。予防には、40～50歳代からの生活習慣や運動習慣、正しい姿勢などが重要と考えられています。

座談会

再生医療の実用化を目指して　―世界における現状と課題 37巻1号 , 2019年1月 , pp.65-70

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その他

インタビュー　希少疾患とその新たな治療薬への期待　遺伝性ATTRアミロイドーシスの治療の現状と今後の展望 37巻1号 , 2019年1月 , pp.71-74

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近年の卵巣癌治療の動向　免疫チェックポイント阻害薬への期待と課題 37巻1号 , 2019年1月 , pp.75-79

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目次 37巻1号 , 2019年1月 , pp.2-3

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奥付 37巻1号 , 2019年1月 , pp.92-92

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基本情報

Pharma Medica
37巻1号
(2019年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0289-5803 メディカルレビュー社

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