Pharma Medica 35巻12号 (2017年12月発行)

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特集　うつ病診療のトピックス

特集にあたって宮岡　等 35巻12号 , 2017年12月 , pp.7-7

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約30年前の精神医学の教科書における典型的なうつ病は，診断も治療もそれほど迷う病気ではなかった。奏効すると考えられる一定の治療があったわけではないとしても，対象となる疾患の概念も主要な治療も，精神科医間で，あるいは社会的な理解を含めても，それほどの食い違いはなかったように思う。それは「社会機能にあまり問題のない人に起こり，ゆううつ感を主として，趣味などへの関心をなくし，食欲低下，体重減少，不眠などを伴う。対応としては休養を勧め，重大な決断をしないようにアドバイスし，抗うつ薬もある程度効くことが多い」と理解されていた。近年，うつ病と捉えられる範囲が広まった。新型うつ病などという新しい用語まで登場し，性格や環境，職域などとも深く関係するものとして取り上げられるようになった。また「うつ病が増えたから抗うつ薬の売り上げが伸びた」のではなく，「抗うつ薬の売り上げを伸ばすためにうつ病患者が増えるように診断基準が変えられた」などという声も聞く。Disease mongering(疾患喧伝)という言葉もうつ病の今日的意義を考えるうえでは不可欠であるし，どこまで医療化(medicalization)すべきかも新たな課題である。

うつ状態　～原因の考え方と対応～宮岡　等 35巻12号 , 2017年12月 , pp.9-12

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精神科医はうつ状態の患者をみて，どのような思考過程をとってうつ病を診断し，治療方針を決めているのであろうか。約30年前と最近では変わってきているように思う。そのなかで新しい診断基準が生まれた結果，必ずしも「精神医学が進歩した」とは言い切れず，かえって臨床面では好ましくない対応も生まれているのではないか。そのあたりの変遷を概説し，どのような考え方が求められているかを簡単に述べてみたい。「KEY WORDS」うつ病／脆弱性／自閉症スペクトラム障害／ストレッサー

うつ病診断に役立つ日が近いバイオマーカー伊賀　淳一 35巻12号 , 2017年12月 , pp.13-17

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精神疾患のバイオマーカーは困難かつ重要な研究課題である。たとえば，うつ病をうつ病と正しく判定する診断率は，プライマリーケア医師の場合では50％程度に留まり，残る50％は見落とされる。またうつ病でないものをうつ病でないと正しく除外する確率は80％程度であり，20％程度は過剰診断されるといわれている1)。専門医の診断精度はこれをはるかに上回るにしても，うつ病の診療にプライマリーケア医師の関与が必要な現状を考えれば，相当数の過少診断と過剰診断がなされていると想定せざるを得ない。診断バイオマーカーの確立と臨床導入が，精神疾患の診療レベルの向上に大きく寄与することに疑いはない。一方，身体疾患の診断に役立つバイオマーカーは数多く存在する。肝疾患におけるASTやALT，腎疾患における尿素窒素や血清クレアチニン，糖尿病における血糖値やHbA1cがそれにあたる。糖尿病における血糖値の場合，それ自体が病態に直結しており，検査値が高くても，正常でも，低くても臨床的に意味があるバイオマーカーである。血糖値をみることで糖尿病を診断することができる。「KEY WORDS」うつ病／バイオマーカー／脳画像／血液

抗うつ薬が本当に効くうつ病坪井　貴嗣 35巻12号 , 2017年12月 , pp.19-21

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抗うつ薬が本当に効くうつ病，というテーマを考えるにあたり，まず抗うつ薬を使うかどうかを検討する第一段階として，その病態が本当にうつ病かどうかということをしっかりと見極めなければならない。抗うつ薬が効かない難治性の病態ということで紹介されてくる患者の診断の一部は，適応障害や持続性抑うつ障害，また閾値下抑うつ状態といったものであり，正確にはうつ病の診断基準を満たさないものが含まれている。日本うつ病学会のうつ病治療ガイドラインでは，第１章の治療計画の策定の部分において治療を開始する前にうつ病と正確に診断する重要性について述べられているので，そちらもあわせて参考にしていただきたい1)。よって本稿では，米国精神医学会によって作成されたDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition(以下，DSM-5)で大うつ病性障害と診断された病態に対し，抗うつ薬が効くかどうかについて考えていきたい。「KEY WORDS」抗うつ薬／うつ病治療ガイドライン／基礎的介入／プラセボ効果

認知行動療法の適応となるうつ状態原井　宏明 35巻12号 , 2017年12月 , pp.23-27

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本特集のご企画を担当された宮岡等教授が筆者に与えた課題は次である。『薬物療法の代わりは認知行動療法(cognitive behavioral therapy；CBT)であるかのような情報が多い。しかし実際の臨床では適切な面接や環境調整さえすれば軽快するうつ状態のかたが少なくありませんし，CBTは副作用もありうる治療法です。また睡眠治療などをみると，CBTの概念を広げて，通常の生活指導までCBTと呼ぶ傾向もあるようです。本当にCBTの適応となるうつ状態をどう考えればよいかについて，教えてください。』課題を分析してみよう。診療録の記録方法であるPOS(problem oriented system：問題志向システム)でいえば問題リストを作ることである1)。CBT風にいえばケース・フォーミュレーションの第１段階，問題の明確化ということになるだろう。「KEY WORDS」行動療法／認知行動療法／うつ病

職域のうつ病　～休んで治すか，働きながら治すか～高野　知樹 35巻12号 , 2017年12月 , pp.29-33

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うつ病の治療も他のさまざまな疾患と同様に，「早期対応」が重要であるのはいうまでもない。初発のうつ病であれば，受療行動そのものも１つのハードルではあるが，治療経過中に「早期対応」として精神科主治医が休業による治療を提案しなければならないこともあるだろう。１人の社会人が仕事を休むことは，職場や家庭生活にも大きな影響を与えるため，患者本人にとっても一大決心の局面に立たされる。しかし休養を要する状態では，本人による決断が困難であることも珍しくない。一方で，精神科主治医が，本人のみならず職場や家族への影響をあまり考慮せずに容易に要休業の診断書を発行してしまうこともある。それにより，患者に対する職場からの信頼を下げてしまったり，家族の不安を惹起してしまったりすることもある。結果として，精神科医に対する不信感が，職場や家族に生まれることすらある。こうしたことから，休業による治療の要否の判断は，その後の患者の社会生活の良し悪しにもつながる重要な事項といえる。本稿では，うつ病治療における就業継続や休業の要否の判断に関することをいくつかの視点から述べたい。「KEY WORDS」うつ病／就業区分／安全配慮義務／事例性／職場復帰／４つのケア

うつ病と認知症の鑑別を考えた適切な治療小田　陽彦 35巻12号 , 2017年12月 , pp.35-40

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65歳以上の患者がうつ症状を訴えた場合，認知症性疾患との鑑別診断を念頭に置かなければならない。主な認知症性疾患であるアルツハイマー病，血管性認知症，レビー小体型認知症，前頭側頭葉変性症とうつ病との鑑別ポイントを表１に示す。とはいえ典型例ならばともかく，非典型例の場合鑑別は困難である。その証拠に現在の認知症臨床診断基準は不完全であると米国神経学会認知症診断ガイドライン1)で指摘されている。米国精神医学会のマニュアル(DSM-5)はうつ病診断基準においてうつ病と診断する前に認知症性疾患などの他の医学的疾患を除外診断するよう求めているが，認知症臨床診断基準は不完全なので認知症除外診断は不可能である。不可能な事を医師に求める米国精神医学会のマニュアルは実臨床では使えない。個々の医師が判断するしかない。うつ病は治療可能性がある一方，認知症性疾患には治療可能性がほとんどない。となれば鑑別が難しい場合まず前者を念頭に置いた治療を行い，前者が否定的とされた場合に後者の可能性を考えるという方針が最良のように思われる。「KEY WORDS」抗うつ薬／抗認知症薬／睡眠衛生指導／うつ病／認知症

子どものうつ病宇佐美　政英 35巻12号 , 2017年12月 , pp.41-45

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わが国において，うつ病といえば成人の精神疾患であると考えることが多いだろう。しかしながら，近年の「子どもでもうつ病になる」という考えは，操作的診断基準の浸透とともにわが国にも浸透してきた1)。2017年には，うつ病治療ガイドライン第２版が出版され，児童思春期のうつ病についても触れられるようになった2)。しかしながら，筆者が児童精神科医として20年弱働いてきた感想としては，成人期の内因性うつ病と同じような病態をとる子どもはきわめてまれであるというのが，臨床的な本音である。本稿では子どものうつ病を概観しながら，安易に「子どものうつ病」と診断せず，まずは診察室に現れた子どもが抑うつ的にならざるを得なかった生育歴や環境因を考えるべきであるという筆者の考えを述べたい。「KEY WORDS」子ども／うつ病／思春期

プライマリ・ケアでうつ病をどこまでみるか竹村　洋典 35巻12号 , 2017年12月 , pp.47-49

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プライマリ・ケア医においても，診療の結果，うつ病を含める抑うつ障害群や適応障害の患者であることが判明することは少なくない。それは高齢者のみならず，働いている中年層にも多い。また，明らかに身体疾患がある場合，それが重篤であればあるほど，精神疾患が併存することも多い。ただ，すべてのプライマリ・ケア医が，うつ病と思われる疾患に罹患している患者を診るというわけではない。うつ病など精神疾患の診断または治療に不得手な場合は，そのケアには消極的になる傾向がある。専門性が高いプライマリ・ケア医においてもその傾向はある。またうつ病などの診断が可能な場合でも，時間や労力がかかることを考えて，そのケアを避けるプライマリ・ケア医が全くいないとはいい切れないであろう。精神科医との連携がうまくとれている場合は，その傾向が強くなるかもしれない。以下，うつ病診療に少しでもかかわりのあるプライマリ・ケア医を念頭に置いて論じる。「KEY WORDS」うつ病／プライマリ・ケア／精神科

うつ病診療における地域連携の可能性大石　智 35巻12号 , 2017年12月 , pp.51-54

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2013年度，精神疾患は医療計画に追加された。当時の資料1)を読み返すと，「患者の早期治療や地域への移行を目的として，急性期の入院医療の重点化や訪問診療・訪問看護等の充実を図るとともに，地域の精神科をはじめとする病院，診療所，訪問看護ステーションなどが個々の機能に応じた連携を推進することが必要」，「精神疾患を医療計画に記載すべき疾病に追加し，求められる医療機能の明確化，各医療機関等の機能分担や連携を推進」と記されている。当然，ここで記されている「精神疾患」のなかにはうつ病も含まれる。うつ病も医療計画に記載すべき疾病となり，うつ病診療に求められる医療機能の明確化，各医療機関などの機能分担や連携を推進することが，都道府県自治体に求められているということになる。それでは2013年度以降，うつ病診療における地域連携は発展，成熟しているといえるだろうか。背景に地域差はあるだろうが，各地の識者から話を聞く限り，うつ病診療における地域連携が発展している地域は少ないようだ。筆者が診療に従事している地域では，うつ病診療における地域連携が発展しているとはいえない。必要性が指摘されつつも，その進捗が芳しくないのはなぜだろうか。実はうつ病診療に地域連携は不要なのだろうか。うつ病診療における地域連携の必要性が，医療計画で明記されて５年目を迎えた今，その必要性と可能性について整理する。「KEY WORDS」うつ病／地域連携／可視化／標準化

うつ病はなぜ増えたか冨高　辰一郎 35巻12号 , 2017年12月 , pp.55-58

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現在の操作的診断基準においては抑うつ症状(抑うつ気分，意欲の低下，不眠，倦怠感など)が一定期間存在すればうつ病と診断される。ストレス仮説の視点からみれば，うつ病増加にはストレス増加が強く影響したとみなされやすい。しかしマクロの視点からみると，抑うつ症状の分布は頑強(robust)である。それにも関わらず，欧米では1990年代に，日本では2000年代にうつ病患者(受診者)が増加した。本稿ではまず抑うつ症状の分布の安定性について述べる。その後，先進国におけるうつ病増加の背景について説明する。「KEY WORDS」うつ病／疾患啓発活動／選択的セロトニン再取り込み阻害薬／指数分布

座談会

エビデンスから読み解くPAH治療の方向性　―SERAPHIN，AMBITION，GRIPHON― 渡邉　裕司 , 阿部　弘太郎 , 杉村　宏一郎 , 中山　和彦 35巻12号 , 2017年12月 , pp.59-63

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クエン酸含有無酢酸透析液を用いたO-HDF，I-HDF，長時間透析川西　秀樹 , 友　雅司 , 小林　弘明 , 菅沼　信也 35巻12号 , 2017年12月 , pp.67-78

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連載　一目でわかるクリニカルレシピ

うつ病の食事北村　直也 35巻12号 , 2017年12月 , pp.80-83

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うつ病の発症は女性では男性の2倍程度と高く、女性に多いことは世界的な傾向です。男女差の原因としては、思春期における女性ホルモンの増加、妊娠・出産など女性に特有の危険因子や男女の社会的役割の格差などが考えられています。うつ病は典型的には中年以降に発症することが多いものの、近年若い世代の中でこれまでとは違ったタイプのうつ病が増えてきていると言われています。日本では、100人に3～7人という割合でこれまでにうつ病を経験した人がいるという調査結果があります。さらに厚生労働省が3年ごとに行っている患者調査では、うつ病を合む気分障害の患者さんが近年急速に増えていることが指摘されています。「うつ病が増えている」の背景には、・うつ病についての認識が広がって受診する機会が増えている・社会、経済などの環境の影響で抑うつ状態になる人が増えている・精神科医以外の一般内科医などで、うつ病の理解が広がってきているなど、様々な理由が考えられます。うつ病は、風邪のように誰でもなる病気ですが、風邪のような軽さではなく、じっくりと治していかなければならない病気です。

連載　血液腫瘍専門医インタビューシリーズ

第2回急性リンパ性白血病診療における課題とその対応宮﨑　泰司 35巻12号 , 2017年12月 , pp.85-88

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抄録

第12回小胞体ストレス研究会（抄録） 35巻12号 , 2017年12月 , pp.89-99

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目次 35巻12号 , 2017年12月 , pp.2-3

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奥付 35巻12号 , 2017年12月 , pp.116-116

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Pharma Medica
35巻12号
(2017年12月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0289-5803 メディカルレビュー社

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