Pharma Medica 36巻1号 (2018年1月発行)

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特集　CKD診療のトピックス

特集にあたって稲葉　雅章 36巻1号 , 2018年1月 , pp.7-7

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CKD診療のそれぞれの分野での進歩が著しく，本特集では「CKD診療のトピックス」と銘打って，各分野でのトピックスの詳細を各分野の第一人者に執筆していただいた。いずれもCKD診療に携わる先生方の関心の高い，また知っておくべきと思われる項目を選んでみた。したがって，全体を貫く理念や各項目間での整合性よりも，各分野での進歩や今後の方向性などに重点を置いて詳述いただき，各項目は独立してお読みいただける体裁となっている。まず，臨床現場での使用が視野に入る，あるいはCKD診療における位置づけを要する薬剤について解説いただく。ESA(赤血球造血刺激因子)製剤が標準仕様となっている今，新規の経口薬でのHIF-PH阻害薬の臨床成績を踏まえた今後の展開や位置づけ(項目１)，抗酸化作用を有するバルドキソロンメチルの２型糖尿病合併CKD患者での腎保護効果と今後の期待(項目２)，また最近臨床の場で使用されている糖尿病治療薬であるSGLT2阻害薬の利尿薬としての効果やその腎保護効果(項目３)などについて触れていただく。

HIF stabilizer　～腎性貧血治療への期待～中西　健 36巻1号 , 2018年1月 , pp.9-12

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慢性腎臓病(chronic kidney disease；CKD)に伴う貧血は，ヘモグロビン(Hb)濃度に応じたエリスロポエチン(EPO)産生が不十分であることが主因とされ，さらに二次性副甲状腺機能亢進症に伴う骨髄線維化および尿毒素や慢性炎症による造血障害のみならず，造血に必要な鉄の供給が何らかの原因で不十分になっていることが考えられている。腎性貧血はQOL(生活の質)の低下や心血管合併症，認知機能低下などに始まり，入院・死亡の危険性が高まることが考えられている。現在腎性貧血治療の中心は，造血を促進する物質を総称した赤血球造血刺激因子(erythropoiesis stimulating agents；ESA)と呼ばれる製剤であり，1990年より遺伝子組み換えヒトエリスロポエチン製剤(recombinant human EPO；rHuEPO)が臨床応用できるようになった。さらに本来のEPO構造に糖鎖を付加したダルベポエチンやmethoxy polyethylene glycolを化学的に結合したエポエチンベータペゴルが登場し，血中半減期が従来のrHuEPOに比して５～10倍長いことから，さらなる投与間隔の延長を可能にしている1)。「KEY WORDS」腎性貧血／HIF stabilizer／ヘプシジン／鉄代謝

バルドキソロンメチル　～課題と腎保護作用への期待～坂下　碧 36巻1号 , 2018年1月 , pp.13-16

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糖尿病性腎臓病はわが国の透析導入の原因として最も多く，糖尿病性腎臓病患者においては心血管リスクも高いことから医療経済的にも大きな問題となっている。糖尿病性腎臓病の発症には多くの要素が関連するとされ，以前より知られた糸球体内圧の上昇によるもののほか，酸化ストレスや炎症，ミトコンドリア機能の障害，小胞体ストレス，終末糖化産物，サイトカイン・成長因子あるいはヒストン・クロマチン修飾やmicro RNAなどのエピジェネティックな機序が報告されている。これら多くのメカニズムに関する研究が進んでいる一方で，病態生理の全体像はまだ明らかとはいえない。現時点で糖尿病性腎臓病の進行を遅らせる治療としては血圧・血糖のコントロール，ACE阻害薬・ARBによる蛋白尿抑制・腎機能低下抑制が知られており，脂質異常症・高血圧なども含めた多角的なアプローチにより腎予後の改善が得られるとされる1)2)。一方で治療薬に関しても特異的な効果をもつものは知られておらず，新薬の開発が熱望されている。「KEY WORDS」糖尿病性腎臓病／バルドキソロンメチル／Nrf2

SGLT2阻害薬の腎保護作用森　克仁 36巻1号 , 2018年1月 , pp.17-22

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昨今の糖尿病治療，特に経口血糖降下薬の進歩は目覚ましく，DPP-4阻害薬の登場により，低血糖を生じにくい「質のよい」血糖コントロールも可能な時代に入ってきた。そのようななか，新規の薬剤として，sodium-glucose cotransporter(SGLT)2阻害薬が上市された。当初は，尿糖排泄を促進することにより高血糖を是正するため，肥満の２型糖尿病症例に適していると考えられていた。実際，食事・運動療法が厳守されている症例では，血糖改善とともに体重減少作用が認められ，糖毒性解除によると考えられるインスリン分泌能・インスリン抵抗性改善作用も示されている。その反面，その作用機序より，ケトアシドーシス，脱水，尿路・性器感染症などの危惧もあり，わが国では慎重な使用が推奨されたこともあり，総じて重大な問題がなく経過してきたと考えられる。一方，当初の予測をいい意味で裏切られる大規模臨床研究の結果が次々と報告されている。心血管イベント抑制効果や，本特集のテーマである腎保護作用など，後追いで，その作用機序の解明が進められている。本稿では，SGLT2阻害薬について，特にその腎保護作用に焦点を当て概説したい。「KEY WORDS」SGLT2阻害薬／尿細管糸球体フィードバック／糸球体過剰濾過／eGFR

Functional MRI（特にBOLD MRI）を用いたCKDの評価井上　勉 36巻1号 , 2018年1月 , pp.23-27

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持続する蛋白尿と糸球体濾過量の低下で定義される慢性腎臓病(chronic kidney disease；CKD)は原疾患を問わない。実際に，慢性糸球体腎炎でも，糖尿病性腎臓病でも，病期が進行すると組織学的な特徴は次第に失われてしまい，糸球体硬化や尿細管萎縮，間質の線維化など共通の組織変化が生じる。これらの変化はCKDにおけるfinal common pathwayと考えられており，腎疾患横断的な治療ターゲットとして長きに渡って研究対象となってきた。そして多くの優れた基礎・臨床研究から，各種サイトカインの分泌や炎症細胞浸潤による慢性炎症巣の形成，腎構成細胞の活性化・形質変化，機能ネフロン数の減少と間質の線維化による腎血流の低下と低酸素状態の進行など，種々の病態が明らかにされている1)。そして現在，CKDの進行機序に立脚した真のCKD治療薬が研究途上にある。CKD治療薬の開発におけるボトルネックは臨床的な有効性評価の難しさにある。CKDの基礎治療として，アンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬を代表とする種々の抗蛋白尿療法が広く選択されている現状では，尿蛋白の増減はCKD治療効果のサロゲートマーカーにはならない。腎機能の低下による腎代替療法の導入をエンドポイントとすると，10年あるいはそれ以上の観察期間が必要となる。「KEY WORDS」機能的MRI／BOLD MRI／低酸素／T2＊値

CKDにおけるcalciprotein particles（CPP）の病的意義秋山　健一 36巻1号 , 2018年1月 , pp.29-33

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慢性腎臓病(chronic kidney disease；CKD)患者は，透析療法が必要な末期腎不全に至る前でも，脳・心血管障害のリスクが高い。この原因としてカルシウムやリン代謝異常が関与する軟部組織の石灰化が知られている。腎機能が低下すると，骨ミネラル代謝の恒常性が破綻するが，早期ではさまざまな代償機構が作動し血中カルシウムやリン値は維持され，結果的にこれらの合併症から保護される。推算糸球体濾過値(estimated glomerular filtration rate；eGFR)が60mL/分/1.73㎡程度に低下すると，活性型ビタミンD(1,25(OH)2D3)の低下をきたし，副甲状腺ホルモン(PTH)は上昇し始める。一方，fibroblast growth factor 23(FGF23)は，これらの変化よりも早期から上昇し，尿中リン排泄率[fractional excretion of phosphorus；FEP＝(尿中リン/血中リン)/(尿中クレアチニン/血中クレアチニン)×100(％)]の上昇による血中リン値の維持と，ビタミンDの活性化を抑制することが，一連の変化のトリガーになっていると考えられている1)。「KEY WORDS」Fetuin-A／リン／カルシウム／FGF23／CKD-MBD

多発性囊胞腎（ADPKD）診療の進歩　～トルバプタンも含めて～住田　圭一 36巻1号 , 2018年1月 , pp.35-39

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常染色体優性多発性囊胞腎(autosomal dominant polycystic kidney disease；ADPKD)は，3,000～7,000人に１人の発症頻度であり，遺伝性腎疾患のなかで最も頻度が高い。囊胞腎の他にも，高血圧症，脳動脈瘤，肝囊胞，心弁膜症などの腎外病変を合併する。2015年１月からは医療費助成の対象となる「指定難病」に新たに認定された。2014年３月にはADPKDの新しい治療薬としてトルバプタンが承認され，ADPKD患者に対する診断や治療のアプローチはここ数年で大きく変化しつつある。本稿では，ADPKDの病態，日常診療におけるADPKDの診断およびトルバプタンを中心としたADPKD治療について概説する。「KEY WORDS」多発性囊胞腎／総腎容積／バソプレシン／トルバプタン

腎線維化の機序と治療小口　綾貴子 36巻1号 , 2018年1月 , pp.41-44

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慢性腎臓病(chronic kidney disease；CKD)は成人の８人に１人が罹患する国民病であり，その患者数は増加の一途をたどっている。原疾患に関わらず，CKDが末期腎不全に至る共通の過程として腎線維化があり，線維化の程度はその後の腎機能低下に相関することが示されている。腎線維化のメカニズムはいまだ不明な点が多いが，腎線維化の成り立ちについての理解を深めることはCKDの進行を阻止する治療薬開発に有用であると考えられる。本稿では腎線維化の病態ならびに今後期待される治療薬について概説していく。「KEY WORDS」腎線維化／線維芽細胞／包括的治療

糖尿病性腎症の病理と予後　～高血圧性腎硬化症との差異を中心に～古市　賢吾 36巻1号 , 2018年1月 , pp.45-49

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糖尿病性腎疾患は，わが国をはじめ多くの国における末期腎疾患の主要な原疾患である。しかし，腎障害の発症や腎機能障害および蛋白尿の進行パターンは，症例によって大きく異なる。したがって，臨床データおよび病理所見を用いたリスク分類は，治療や予後予測のうえで重要である。腎生検標本を用いた近年の臨床病理学的検討により，糖尿病性腎症の病理学的変化はこれまで知られていた以上に特徴的であり，臨床病期ごとの病理所見が，それぞれ予後予測に重要であることが明らかになった。さらに，糖尿病性腎症と高血圧性腎硬化症の臨床・病理学的所見とを比較すると，微量アルブミン尿および推算糸球体濾過率(eGFR)が保たれている症例群においては，２群間の病理所見にはほとんど差がないことが明らかになった。この知見は，糖尿病性腎症の発症，進展機序を考えるうえで重要と思われる。今後，早期の腎病理評価を含めて検討を進めることにより，糖尿病性腎症の病理学的な発症・進展機序が解明されることが期待されている。「KEY WORDS」糖尿病性腎症／高血圧性腎硬化症／腎予後

CKDにおけるサルコペニア・フレイルの課題と対策奥野　仙二 36巻1号 , 2018年1月 , pp.51-56

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社会の高齢化が進行するにつれ，健康寿命を延長させることが課題となってきていることもあり，サルコペニアやフレイルが注目されてきている。慢性腎臓病(chronic kidney disease；CKD)では，これらのサルコペニアやフレイルを合併する頻度が高く，またこれらは生命予後とも関連する重要な合併症である。本稿では，CKDにおけるサルコペニアおよびフレイルの課題と対策について概説する。「KEY WORDS」サルコペニア／フレイル／筋肉量／筋肉

CKDにおける高尿酸血症の最新知見　～FEATHER Studyも含めて～細谷　龍男 36巻1号 , 2018年1月 , pp.57-64

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高尿酸血症が慢性腎臓病(chronic kidney disease；CKD)の発症・進展の危険因子であるかは議論の的であった。しかし以前は腎機能低下例に対して安全かつ十分に有効な尿酸降下薬がなかったため介入試験が行いにくく，確定的な結論を得るにはなかなか至らずにいた。このようななかで2011年にフェブキソスタットが，2013年にトピロキソスタットがわが国で相次いで開発上市された。両薬ともキサンチン酸化還元酵素(XOR)阻害薬であり，尿酸生成抑制薬である。以前より使用されていたXOR阻害薬であるアロプリノールはその活性代謝産物であるオキシプリノールとともに腎より尿中に排泄される薬剤であり，腎機能低下例では蓄積性があり，重篤な副作用例の頻度も上昇するため1)，腎機能低下例での使用時には腎機能に応じて減量しなくてはならず2)，十分な尿酸低下効果が得られなかった。一方，尿酸排泄促進薬も，腎機能低下例では尿酸排泄促進効果が減弱するため，腎機能低下例では十分な尿酸低下効果を安全に得られる薬剤はなかったといっても過言ではなかった。「KEY WORDS」高尿酸血症／痛風／CKD／尿酸降下薬

AHA学会レポート

心房細動患者における直接作用型経口抗凝固薬の安全性と有効性に関する最新報告 36巻1号 , 2018年1月 , pp.65-67

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連載　一目でわかるクリニカルレシピ

慢性腎臓病の食事療法佐々木　環 36巻1号 , 2018年1月 , pp.68-71

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慢性腎臓病(CKD)は、今や糖尿病と並ぶ生活習慣病として挙げられる疾患と称されています。特にそのピークは、60歳代以降の高齢者が多く男女比は大差ありません。そして、末期腎不全のため透析導入に至る第一原疾患は糖尿病性腎症であり、ついで慢性糸球休腎炎、腎硬化症と続いています。厚生労働省は、生活習慣病が原因となって透析導入となる患者の減少を目指して、昨年から重点的に生活習慣予防対策に乗り出しています。この状況を受けて慢性腎臓病の治療戦略が動き出しています。腎機能は、血清クレアチニン値から推定されます。この推算糸球体濾過量(eGFR)は、簡易的に腎機能を推算することができます。(式1)eGFR(mL/分/1.73㎡)=194×Cr-1.094×年齢‐0.287(男性) eGFR(mL/分/1.73㎡)=194×Cr-1.094×年齢‐0.287×0.739(女性) この方法(推算式)は、最近では、健診でも取り入れられ早期からの腎臓専門医による治療介入を促す指標とされています。治療は、生活習慣の改善を柱として食事療法から始め、主に薬物療法が中心で行われます。

連載　血液腫瘍専門医インタビューシリーズ

第3回再発・難治性急性リンパ性白血病診療における課題と新薬への期待神田　善伸 36巻1号 , 2018年1月 , pp.73-76

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目次 36巻1号 , 2018年1月 , pp.2-3

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奥付 36巻1号 , 2018年1月 , pp.88-88

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基本情報

Pharma Medica
36巻1号
(2018年1月発行)

電子版ISSN：印刷版ISSN：0289-5803 メディカルレビュー社

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