medicina 58巻4号 (2021年4月)

増刊号 救急診療 好手と悪手

坂本 壮
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 「本気の失敗には価値がある」(#107 本気の失敗,『宇宙兄弟』11巻,講談社刊)

 救急医となって10年以上の月日が経ちましたが,いまでも救急患者さんをビクビクしながら診療しています.なにか見落としていないか,本当に帰宅可能なのか,検査は追加しなくてよいのか,自問自答の毎日です.文献や教科書,セミナーなどでときに目にする「◯◯なこともある」というバイアスに引っ張られ過度な検査を行ってしまったり,自身の体調や環境によって徹底しなければならないことを怠ってしまったり…,失敗を挙げればきりがありません.

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こんな対応は悪手

①歩いて受診しているから,くも膜下出血を疑わない

②CTに異常がないから,くも膜下出血を除外する

③「心電図変化があるから,くも膜下出血ではない」と考える

④治療を急ぐあまり患者に刺激を与えてしまう

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こんな対応は悪手

①全失語を意識障害と勘違いして急性期脳梗塞対応が遅れる

②血圧の低い脳梗塞に違和感をもたない

③顔面を含まない片側上下肢麻痺で脊髄血管障害を疑わない

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こんな対応は悪手

①神経症状が残存しているのに,TIAと診断する

②一過性の神経脱落症状をきたす他の疾患(TIA mimic)を鑑別しない

③神経症状が完全に消失したため,そのまま帰宅させる

④ABCD2 Scoreのみで入院適応を判断する

⑤治療開始前に頭蓋内出血を除外しない

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こんな対応は悪手

①雷鳴頭痛に遭遇したとき,最初から可逆性脳血管攣縮症候群(RCVS)の診断に飛びつく

②画像が正常だからといって,救急外来でRCVSの可能性を否定する

③原因不明の雷鳴頭痛を無計画に帰宅させる

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こんな対応は悪手

①稀と考えて鑑別に挙げない

②神経学的異常所見がないから除外する

③脳梗塞・脳出血の診断をつけて満足する

④適切な画像検査がなされていない

⑤脳出血があるからといって抗凝固療法をやらない

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こんな対応は悪手

①項部硬直,発熱,意識障害がそろっていないから髄膜炎,脳炎を疑わない

②脳のCTやMRIで脳ヘルニアを否定するまで腰椎穿刺をしない

③抗菌薬投与が遅い

④適切なエンピリック治療を知らない

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こんな対応は悪手

①受傷機転を確認しない

②頸部を意識していない

③高齢者であることのみを理由に頭部CTをオーダーする

④抗血栓薬を内服していることのみを理由に頭部CTをオーダーする

⑤「頭部CT正常=問題なし」と判断してしまう

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こんな対応は悪手

①外傷歴,抗血栓薬の有無だけで判断してしまう

②慢性硬膜下血腫を疑う症状を知らない

③画像所見と症状が見合うか否かを意識しない

④頭部外傷患者に慢性硬膜下血腫のリスクを説明しない

⑤予後良好な疾患と考えて軽視してしまう

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こんな対応は悪手

①てんかん重積の治療を躊躇する

②「重積は止まればOK」と考えてしまう

③漫然と抗てんかん薬(AED)を継続する

④発作の再発のたびにAEDを追加する

⑤AEDを多剤併用し,副作用を軽視する

⑥専門医への紹介が遅すぎる

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こんな対応は悪手

①典型的な病歴でないことを理由に否定する

②先行感染がないから否定する

③抗糖脂質抗体検査の結果が出るまで治療を開始しない

④治療中に症状のモニタリングを行わない

⑤治療中に疼痛コントロールに注意しない

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こんな対応は悪手

①緊急性の高い頭痛を除外せずに片頭痛の診断に飛びつく

②特異的な治療薬がある頭痛を意識せずに診療を進める

③禁忌を確認せずにトリプタンを処方する

④服用タイミングの指導をせずにトリプタンを処方する

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こんな対応は悪手

①症状が消失したからそのまま帰宅させる

②一部の所見に注目し,他の心電図所見を見逃す

③心エコーがあるのに活用しない

④治療の適時性を意識しない

⑤ST上昇=循環器コンサルテーションだけすればよい

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こんな対応は悪手

①胸痛がないから否定した

②D-dimerが陰性だから否定した

③胸部X線や胸部単純CTで否定した

④疼痛があるのに,鎮痛をしていない

⑤血圧コントロールをしていない

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こんな対応は悪手

①若年の呼吸困難で肺塞栓を疑わない

②Wells Criteriaで高リスクにもかかわらずD-dimerを測定する

③年齢によるD-dimerのカットオフ値を知らない

④循環動態が不安定な患者にD-dimerを測定する

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こんな対応は悪手

①意識が完全に戻らないのに,失神として対応する

②失神患者全例で,まず頭部CTを撮像する

③来院時の心電図所見だけで心原性失神を否定する

④失神患者をフォローや入院なしに帰宅させる

⑤徐脈性不整脈の原因精査を怠る

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こんな対応は悪手

①とりあえずワソラン®(ベラパミル塩酸塩)

②診断後,すぐに不整脈治療開始

③rhythm control(洞調律復帰)を目指す

④帰って安静にしていれば大丈夫

⑤高齢だから抗凝固療法を行わない

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こんな対応は悪手

①初期評価がクリニカルシナリオ(CS)にとどまる

②左室駆出率(LVEF)が保たれていたら心不全ではないと考える

③エコーでなんとなくEFしかみない

④酸素化が保持された心不全だからのんびりする

⑤β遮断薬を乱暴に扱う

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こんな対応は悪手

①腹痛の急性増悪に無関心

②バイタルサインに異常がないので除外した

③リスクの高い患者に腹部エコーを行わない

④CT所見で明らかな破裂所見がないため除外した

⑤手術に向かわない

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こんな対応は悪手

①診察時に適切な感染予防策をとらない

②COVID-19流行地域で,SARS-CoV-2検査を行わない

③治療開始前に喀痰検査を行わない

④入院が必要な患者の治療開始前に血液培養を行わない

⑤重症という理由のみで,緑膿菌またはMRSAをカバーする抗菌薬を選択する

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こんな対応は悪手

①誤嚥性肺臓炎と誤嚥性肺炎を区別せず,全例に抗菌薬を投与する

②全例に嫌気性菌カバーの抗菌薬を投与してしまう

③心不全や膿胸/肺膿瘍を鑑別に挙げない

④全例に絶食を指示する

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こんな対応は悪手

①聴診をしない

②短時間作用性β2刺激薬(SABA)だけ処方して帰す

③全身性ステロイドを使わない

④アクションプランを決めておかない

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こんな対応は悪手

①診断ができない

②診断できないときにフォローアップしない

③「ドレーン挿入する?しない?」で迷う

④ドレナージチューブが肺尖までいかない・葉間挿入

⑤いきなり陰圧吸引

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こんな対応は悪手

①心不全を鑑別に入れない

②抗菌薬を投与しない

③呼吸リハビリテーションをすぐに導入する

④高流量酸素を投与する

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こんな対応は悪手

①稀だからと鑑別に挙げない

②疑うサインを知らない

③X線で否定してしまう

④CT検査をすぐに行ってしまう

⑤気管挿管の準備を行わず対応する

⑥一人で対応する

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こんな対応は悪手

①鮮血便で上部消化管出血を疑わない

②患者背景の聴取をしていない

③適切な全身管理をしていない

④検査データが揃うまで緊急内視鏡を依頼しない

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こんな対応は悪手

①「排便があるから」と安易に否定してしまう

②腹部診察で十分に腹部を露出しない

③絞扼の検索が遅れてしまう

④胃管・イレウス管の留置をしない

⑤十分な量の輸液を行っていない

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こんな対応は悪手

①軽症憩室炎の入院適応/フォローアップを見誤る

②右側結腸と左側結腸の憩室炎の違いを知らない

③「鮮血便=下部消化管出血」と思い込む

④止血方法の判断を見誤る

⑤適切な再出血予防策を講じない

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こんな対応は悪手

①鑑別を考えずに診断に飛びつく

②虚血性腸炎の好発部位やリスクなどを知らずに診断してしまう

③CT検査をしたらそれでおしまい

④危険な虚血性大腸炎を見逃す

⑤腸炎なので抗菌薬を投与してしまう

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こんな対応は悪手

①典型的な症状・身体所見がないから虫垂炎を除外する

②採血して炎症所見がないから虫垂炎を除外する

③エコー・CTで虫垂炎の所見がないから虫垂炎を除外する

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こんな対応は悪手

①悪心・嘔吐,下痢が揃っていないのに急性胃腸炎の診断をつける

②「何か最近ナマもの食べましたか?」しか聴取しない

③細菌性腸炎疑い患者に全例抗菌薬を投与する

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こんな対応は悪手

①発症様式を知らない

②造影CTのみで判断してしまう

③腎機能が悪いので単純CTのみで評価する

④メトホルミンを内服しているため単純CTのみで評価する

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こんな対応は悪手

①病歴と身体所見をスキップしてすぐ画像検査を行う

②胆石がないから胆囊炎を否定してしまう

③急性胆囊炎の診断でCTを行わない

④胆囊炎と診断したら一律に胆囊摘出術

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こんな対応は悪手

①腹痛がないから胆管炎を否定的と考える

②CTで総胆管結石を認めないため,胆管炎は否定的と考える

③抗菌薬投与のみで粘る

④抗菌薬投与期間は一律同じと考える

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こんな対応は悪手

①アミラーゼが高いから重症だと考える

②Grey-Turner徴候やCullen徴候は必須と考える

③十分な細胞外液投与を怠っている

④適切な経過観察をしていない

⑤とりあえず絶食

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こんな対応は悪手

①腹膜刺激徴候がないから除外してしまう

②抗菌薬投与を迅速に行わない

③続発性腹膜炎と特発性細菌性腹膜炎の鑑別を正確に行わない

④女性の腹痛患者にPIDの鑑別を行わない

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こんな対応は悪手

①低血糖を疑うサインを知らない

②ビタミンB1投与を忘れる

③低血糖の原因を検索・解決しない

④適切な経過観察をしない

⑤本人・家族・かかりつけ医に情報提供を行わない

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こんな対応は悪手

①高血糖緊急症を疑うサインを知らない

②血糖のみで高血糖緊急症と判断して追加検査を行わない

③高血糖患者をみていきなりインスリン投与を行う

④K値を気にしない

⑤正常血糖値のときにDKAを除外する

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こんな対応は悪手

①動悸や下痢の鑑別に甲状腺クリーゼを挙げない

②甲状腺機能の血液検査結果が出るまで治療を開始しない

③β遮断薬ならどれでもよい

④解熱鎮痛薬としてNSAIDsを使用する

⑤昏睡していないので粘液水腫性昏睡を否定する

⑥内服できないためレボチロキシン投与を諦める

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こんな対応は悪手

①低血糖がないから副腎不全を否定する

②副腎不全がショックの原因となることを知らない

③ACTH負荷試験をしていないからステロイドは投与しない

④原因検索を行わない

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こんな対応は悪手

①定義を満たさないので,急性腎障害を否定する

②急性腎障害と診断したが,「脱水だろう」と決めつける

③精査の際に,超音波検査を行わない

④軽度腎障害だったので,フォローなく帰宅の判断をする

⑤造影CT検査が必要な致死的疾患を疑ったが,腎障害があるので検査をためらう

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こんな対応は悪手

①「尿管結石=背部痛」と決めつけてしまう

②エコーをせずにCT直行

③尿検査の解釈を誤っている

④感染徴候を見逃す

⑤痛みをとって「ハイ,さよなら」

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こんな対応は悪手

①高K血症を疑うサインを知らない

②グルコン酸Caを急速静注してしまう

③GI療法後にK値が下がったからといって再検を怠っている

④陽イオン交換樹脂をルーチンで投与している

⑤透析のタイミングを逃す

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こんな対応は悪手

①フローチャートをなぞっただけの対応

②尿中Kのみで原因を判断する

③血清Mgを評価していない

④Kの補充量が不十分

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こんな対応は悪手

①軽症の低Na血症だからとプロブレムリストに挙げない

②Volumeの評価をしない

③低Na血症の原因を「塩分の摂取不足」と判断してしまう

④SIADHの原因検索を怠ってしまう

⑤急性発症かつ重篤な症状があるのに3%食塩水の投与を行わない

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こんな対応は悪手

①Ca異常を疑っていない

②血液ガスをみていない

③Albを意識していない

④原因検索を怠っている

⑤ループ利尿薬を投与してしまう

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こんな対応は悪手

①CK値が低いため考えなかった

②一つの原因をみつけて満足してしまった

③輸液量が不足している

④合併症の評価を怠っている

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こんな対応は悪手

①「尿が出ない=尿閉」と判断する

②尿閉に対していきなりカテーテルを挿入する

③薬剤歴を確認していない

④前立腺肥大以外の疾患を考慮していない

⑤カテーテルを留置せず翌日受診を指示する

感染症

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こんな対応は悪手

①発熱がないから疑わない

②qSOFAを満たさないから否定してしまう

③乳酸値を測定しない

④ドパミンを使用する

⑤外科的介入を行わない

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こんな対応は悪手

①CVA叩打痛がないため急性腎盂腎炎を否定する

②細菌尿のみで尿路感染症を診断する

③尿道カテーテルを入れ替えず尿検体を採取する

④CT所見だけで急性腎盂腎炎と診断する

⑤膀胱炎に対してレボフロキサシンを投与する

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こんな対応は悪手

①皮膚所見だけで丹毒/蜂窩織炎と診断する

②感染徴候のある部位だけを診察する

③曝露歴を聴取しない

④LRINEC Scoreだけで壊死性軟部組織感染症を除外する

⑤蜂窩織炎に対して全例抗MRSA薬を投与する

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こんな対応は悪手

①急性中耳炎の臨床症状を知らない

②とりあえず抗菌薬を投与する

③重症化する起炎菌を把握できていない

④急性中耳炎のmimicを警戒できていない

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こんな対応は悪手

①急性副鼻腔炎の定義や診断基準を知らない

②急性細菌性副鼻腔炎の起炎菌を想定できていない

③とりあえず画像検査

④好酸球性副鼻腔炎を見逃す

⑤急性副鼻腔炎の重篤な合併症に留意しない

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こんな対応は悪手

①疑わしい既往や症状の患者にHIV感染症検査をしない

②HIV検査をする前に性交渉歴を聴取しない

③発熱・咽頭痛患者を正しく鑑別しない

④伝染性単核球症患者のフォローを怠る

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こんな対応は悪手

①咳や呼吸器症状がないという理由で肺結核を否定する

②結核疑いのある患者にN95マスクを着用させる

③画像所見だけで肺結核を否定する

④喀痰の性状を確認せずに検査室に提出する

⑤原因不明の肺炎患者で,肺結核の可能性を否定せずにキノロン系抗菌薬を投与する

⑥肺外結核を疑うすべての患者に対して隔離を行わない

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こんな対応は悪手

①インフルエンザシーズンの発熱はインフルエンザだと思い込む

②インフルエンザを疑ったら全例迅速抗原検査を行う

③迅速抗原検査が陰性なら,翌日また検査しに来てもらう

④全例に抗インフルエンザ薬を投与する

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こんな対応は悪手

①十分な根拠なく,否定してしまう

②スクリーニングは抗原検査でOKと考えてしまう

③標準予防策を重要視していない

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こんな対応は悪手

①ワクチン接種歴を確認せず,破傷風の予防接種を行わない

②洗浄したら「きれいな創」として,トキソイド接種を行わない

③明らかな外傷歴がないため,破傷風を除外してしまう

④重症度評価や重症度に応じた管理ができない

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こんな対応は悪手

①皮膚症状がないから疑わない

②アドレナリンを投与しない

③アドレナリンの投与方法が違う

④細胞外液投与が十分ではない

⑤原因検索を怠っている

⑥適切な経過観察をしていない

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こんな対応は悪手

①急性アルコール中毒でABCの確保をしない

②飲酒後の意識障害を急性アルコール中毒と決めつける

③急性アルコール中毒患者の意識が改善しないまま帰宅させる

④アルコール多飲歴のある患者にアルコール関連疾患の検索・対応をしない

⑤アルコール性ケトアシドーシスを疑うサインを知らない

⑥アルコール多飲患者にアルコール離脱症候群の評価・予防をしない

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こんな対応は悪手

①経皮酸素飽和度のみをみて酸素化を判断する

②COHb濃度が低いため酸素投与をやめる

③CO中毒に特異的な症状を探してしまう

④わずかなCOHb値の上昇に飛びつく

⑤follow upをしない

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こんな対応は悪手

①体温が高くないから熱中症を疑わない

②体温を下げるために,冷蔵庫に入れた点滴製剤を利用するだけで,積極的に冷却しない

③熱中症と決めつけて他の疾患の治療を行わない

④重症熱中症をⅢ度熱中症と一括りにする

⑤症状が軽快したら,もとの暑熱環境に復帰させる

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こんな対応は悪手

①低体温症の認知が遅れる

②不用意な刺激を与えてしまう

③対応が後手後手になってしまう

④背景疾患/損傷の検索を怠っている

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こんな対応は悪手

①異物誤飲は小児のみで起こると思い込む

②症状だけで異物がある場所を推定する

③すべての異物がX線で描出されると思う

④すべての異物で同じ対応をする

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こんな対応は悪手

①診察する前から蕁麻疹と思い込んでいる

②原因検索にこだわりすぎる

③とりあえずステロイドの点滴で対応する

④妊婦だからクロルフェニラミンマレイン酸塩を処方する

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こんな対応は悪手

①予期不安のない患者をパニック障害と決めつける

②パニック障害の合併疾患を考えない

③パニック障害の患者に教育(日常生活指導)を行わない

④精神科に紹介しない

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こんな対応は悪手

①原因物質の特定で頭がいっぱいになり治療がおろそかになる

②原因物質特定のための尿検査を盲信する

③病歴を重要視しすぎる

④何も考えずに胃洗浄,何も考えずに活性炭

⑤違法薬物が疑われる状態で治療よりも通報を優先する

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こんな対応は悪手

①「過呼吸=過換気症候群」と判断してしまう

②経過をみずに薬剤をすぐに投与する

③頻回に声をかけてしまう

④ペーパーバッグ法を行ってしまう

⑤「呼吸が落ち着けばいい」と考えてしまう

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目次

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基本情報

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medicina
58巻4号 (2021年4月)
電子版ISSN:1882-1189 印刷版ISSN:0025-7699 医学書院

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