12．疼痛管理—痛みの悪化にはオピオイドのタイトレーション

Pain management

現代の術後鎮痛ではマルチモーダル鎮痛が推奨され，最近は，オピオイドを最少量にとどめようとする流れもある。しかし，ICUで管理される侵襲の大きな手術後の鎮痛では，オピオイドは重要な役割を果たしている。本稿では，ICUで遭遇することのある症例として，創部周辺のみの浸潤麻酔と不十分なオピオイド投与によって手術直後に強い痛みを生じた症例と，マルチモーダル鎮痛に用いた区域麻酔の効果が消失し，強い痛みが生じた症例を提示した。予防策には，前者では麻酔中から術後鎮痛への移行として，腹膜にも局所麻酔薬を投与する創部浸潤麻酔や薬物動態を念頭においたオピオイド投与，後者では，局所麻酔薬の持続投与がある。両者の治療法としては，オピオイドのタイトレーションが有用である。

Although “opioid-free” or a “less opioid” strategy for anesthesia and postoperative analgesia have attracted global attention in recent years, opioids still play an important role in this field, especially in the perioperative management of patients after undergoing major surgery. In this scenario-based review, two typical patients with postoperative breakthrough pain in the intensive care unit are described：one patient is an insufficient wound infiltration analgesia and a failure of transient analgesia from anesthesia to postoperative analgesia after pancreatoduodenectomy. The other patient is an exacerbation of pain after a peripheral nerve block after major gynecological surgery requiring an upper abdominal incision. Not only subcutaneous but also preperitoneal local anesthetic infiltration and transient analgesia with consideration of the pharmacokinetics of opioids for the former, and regional analgesia with continuous local anesthetic infusion and self-titration with intravenous patient-controlled analgesia （IV-PCA） for the latter are key strategies for prevention. Titration using morphine or fentanyl is crucial for the treatment of both types of breakthrough pain.