局所麻酔薬の神経内注入と神経障害―局所解剖学と超音波解剖学を理解し，注入部位による違いを把握しよう

末梢神経ブロック後の神経障害はまれであるが，永久的な後遺症を残すこともある。末梢神経ブロック後の神経障害の頻度^1）は，腕神経叢ブロック鎖骨上アプローチで0.03％，大腿神経ブロックで0.3％，腕神経叢ブロック斜角筋間アプローチで3％であるが，これらの大部分は一過性で，数週から数か月で回復する。末梢神経ブロック後の神経障害の原因は，はっきりしないことが多く，局所麻酔薬の神経内への注入（神経内注入）も要因として考えなければならない。

　末梢神経ブロックの技術は，過去20年で放散痛法から神経刺激法に，さらには超音波ガイド下法へと飛躍的に発展した。超音波画像は，神経と針先の位置関係や局所麻酔薬の広がりをリアルタイムに，かつ正確に教えてくれるようになったが，放散痛や神経刺激は間接的指標であり，以前は針と神経の位置関係を正確に知ることはできなかった。神経刺激法では，電流閾値0.2mA以下で筋収縮がなく，0.2～0.5mAで筋収縮があれば，神経内注入にはならずに安全とされてきた。ところが近年，この安全とされる範囲内であっても神経刺激法では，神経内注入が当たり前のように起きていたことが明らかになった^2～6）。そして，偶発的神経内注入が臨床的に神経障害を残さなかった^4～7）という報告や，ブロックの作用発現が速く，成功率が高いといった意図的な神経内注入の利点が報告^4，5）されるようになった。

　このように，神経内注入の危険性への認識が薄れようとしている今だからこそ，意図的な神経内注入の是非について再考する必要がある。本稿では，神経の組織学的構造をもとに，局所麻酔薬の神経内注入を分類し，その臨床的な意義を解説する。