医療安全に対するプレアボイド報告の有用性

　広島大学病院の薬剤に関連するインシデント報告は，全報告の約半数を占めている。ただ，その報告者の約90％は看護師であり，内容としては「配薬間違い」，「配薬忘れ」，「混注間違い」，「投与速度間違い」等で，薬物療法に対しての報告は少ない。不適切な薬物療法に対しても，院内のインシデントと同様に，再発防止のための検討・注意喚起を行うことが必要と考えられる。当院では，その事例を病棟薬剤師がプレアボイド報告として集積している。医療安全管理部と連携し，プレアボイド報告を元に再発防止のための検討会議や，院内への注意喚起，安全なシステム導入を行い，薬物療法に関連した患者不利益を回避し安全確保に貢献している。