特集 Systems-based Practice
【各論】
組織（システム）に起因するインシデント・アクシデント
寺井 美峰子
1
1聖路加国際病院医療安全管理室
キーワード：
インシデント・アクシデント
,
インシデントレポート
,
背景要因
,
医療安全
,
組織文化
Keyword:
インシデント・アクシデント
,
インシデントレポート
,
背景要因
,
医療安全
,
組織文化
pp.196-198
発行日 2011年3月15日
Published Date 2011/3/15
DOI https://doi.org/10.11477/mf.1414102124
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筆者は，医療安全管理室に所属する医療安全管理者である．毎日，インシデントレポートが医師，看護師，薬剤師，コメディカルなどの職員から届けられる．これらのインシデントレポートの情報を分析して再発防止を検討するうえで，当事者・関係者以外の原因・要因に，より目を向けて分析することが重要であるということを学んだ最近のCaseがあるので紹介したい．
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