３ 治療抵抗例に対する薬剤変更

滲出型（新生血管型）加齢黄斑変性（AMD）に対する薬剤は，2023年10月時点でラニビズマブ（ルセンティスⓇ，バイオ後発品のラニビズマブBS），アフリベルセプト（アイリーアⓇ），ブロルシズマブ（ベオビュⓇ），ファリシマブ（バビースモⓇ）がある。ラニビズマブは血管内皮増殖因子（VEGF）ファミリーであるVEGF-Aに対する抗体の抗原結合性フラグメント（fragment antigen-binding：Fab）を断片化し製剤化した薬剤である。ブロルシズマブは，ラニビズマブ同様，VEGF-Aに対する抗体の可変領域のみを断片化かつ一本鎖化し，薬剤の性質上高濃度化が可能となったことで，ラニビズマブのモル投与量を1とした場合ブロルシズマブのモル投与量は22と高い濃度での硝子体注射が可能となった1）。一方，アフリベルセプトはVEGFとVEGF受容体の結合を利用してVEGFを捕捉する薬剤である。VEGF受容体1および2の細胞外ドメインの一部を融合させた形態をとり，VEGF-AだけでなくほかのVEGFファミリーであるVEGF-Bおよびplacental growth factor（PlGF）とも結合する。投与量は，モル数で換算するとラニビズマブのおよそ2倍を投与している。アフリベルセプトのVEGF-Aとの結合親和性（結合の強さの指標）は，ラニビズマブやブロルシズマブとVEGF-Aとの結合親和性より強いことがin vitroで示されており，高い効果が期待されている2）。さらに，2022年に登場したファリシマブは，VEGF-Aに対する抗体とangiopoietin-2に対する抗体を融合させた製剤である。Angiopoietin-2の働きを阻害することで血管の恒常性維持や血管新生，血管透過性亢進の制御が期待されており，VEGF-Aと同時に阻害することでVEGF-Aの単独阻害よりも高い効果が期待できる。モル投与量はラニビズマブの4倍である。これらのどの薬剤も，投与しても滲出性変化が消失しない治療抵抗例は存在する。その場合は，薬剤の変更を考慮する。