事例検討会：患者の主体性を引き出す

事例提示

　患者：Aさん．60代後半，男性．

　診断名：前立腺がん．胸腰椎に骨転移あり．

　経緯：両下肢のしびれが出現し，他院でTh3-5椎弓切除術，硬膜外腫瘍切除術を施行し，20日後に芳珠記念病院（以下，当院）転院となった．30日後に入浴以外のADLは自立したが，外泊練習後「何をして過ごしていいかわからない」と退院後の生活への不安を語り，自宅退院後も外来リハ継続となった．

　外来リハ初回評価：認知機能，上肢機能に問題なし．下肢はTh10以下の筋力低下，感覚障害を認める．病的骨折のリスクは高く，体幹回旋・屈伸動作の制限があった．移動は屋内ピックアップ歩行器，屋外は車いす自走．入浴は妻の見守りのもと実施していた．病前は認知症の母，妻，息子との四人暮らしで，保育園の園長をしており，友人と自動車で外出することを楽しんでいた．

　経過①目標を共有した時期：Aさんは「生活に慣れ，自宅でできる役割がほしい．杖で歩けるようになって職場に復帰したい」と希望し，妻は家事に対して「心配だが，やれることはやってほしい」と話した．Aさんは料理に興味があり，「教えてほしい」と意欲的であった．そこで，「自宅での生活に慣れ，家事，料理と新たな役割をみつけて実行する．交通手段を検討し，職場復帰や仕事以外にも1人で外出する」という目標を共有した．

　経過②職場復帰，調理動作の獲得を目指した時期：職場からの復帰依頼も強く，週に1〜2日，妻の送迎で4時間の勤務を再開した．職場の行事や忘年会，友人との食事等，外出機会が増加した．調理では，転倒に対する妻の不安もあり同席を依頼した．練習後，Aさんは自宅でレシピを調べ，簡単な料理を自主的に取り組むようになった．しかし妻からは，調理は趣味程度にして，できるだけ仕事に行ってほしいと希望があった．

　経過③自動車運転に向けて介入した時期：自宅生活に慣れ，「車の運転をして，自由にどこでも行きたい」という希望が強く聞かれるようになった．下肢の表在・深部感覚障害が残存しており，OTはAさんの運転再開は危険であると考えた．そのため，手動運転装置やタクシー等の手段を提案したが，「それならいい」と否定的であった．そこでAさんの思いに沿うべく，自動車運転シミュレーションを実施したが，運転は危険と判断された．その数日後，呼吸状態が悪化し，播種性血管内凝固症候群と診断され当院入院となった．

　経過⑤現在：鼻カニューラをつけ，ベッド上や車いすで過ごしている．排尿時は尿瓶，排便時はポータブルトイレで自立していたが，起き上がりや移乗等の労作時にSpO₂が80％台まで低下し息切れがみられた．

　入院から数日後に「卒園式に出たい」と強く希望された．卒園式当日は，妻・息子も付き添い参加することができた．園長職は辞することになり，園児や職員から花束や写真，メッセージをもらい帰院した．

　その後も呼吸状態は不安定で，「1カ月ほどで家に帰れると思っていたのに情けない」と悲観的な発言も聞かれている．現在は「自由にどこでも行きたい」と院内や屋外の散歩を希望されており，リハ時間に車いすで屋外へ散歩をしている．また，妻や友人と散歩が行えるよう，酸素ボンベを使用した車いす移動の方法やパルスオキシメーターの見方を指導し，リハ時間以外にも散歩を行っている．Aさんの次の目標は，病院外への散歩や，保育園に行き園児たちと遊ぶことである．