7.脳梗塞の周術期管理—超急性期〜急性期に理解しておくべきこと

Acute care of patients with ischemic stroke：medical treatments

本邦では脳卒中治療ガイドラインが2015年度に改訂されており，本邦における脳梗塞治療の指標となっている。本稿においては，American Heart Association/American Stroke Association（AHA/ASA）ガイドラインと，その後のエビデンスを加えて，脳梗塞の周術期管理に関して解説を行う。

　脳梗塞急性期の降圧薬の利益は証明されておらず，220/120mmHgを超えなければ経過観察が妥当である。また，抗凝固療法に関しては，発症48時間以内にアスピリンを投与し，その後に病型ごとの治療を開始する。抗血小板薬2剤併用療法は，軽症脳梗塞，一過性脳虚血発作に適応はあるが，まだエビデンスは十分ではない。

　心原性脳梗塞では，画像評価を行い，梗塞巣のサイズ次第で最短3日目，必要であれば14日目以降に抗凝固療法を開始する。一方，出血性梗塞は脳出血とは異なる病態であり，特に血圧管理，抗血栓薬導入に関しては，別個に考える必要がある。脳出血後の抗凝固薬再開に関するエビデンスは不足しているが，塞栓症，脳出血の再発リスクを理解して，可能であれば2〜10週後の時点で再開すべきである。また，脳梗塞治療においてラジカルスカベンジャーを使う根拠は，現時点では乏しい。

　進行性のmalignant MCA infarctionに対しての開頭減圧術は48時間以内に施行するべきであるが，60歳を超える場合にはリスクを吟味するべきである。

Main points

●現時点でも脳梗塞急性期の降圧の利益は証明されておらず，220/120mmHgを超えなければ経過観察が妥当である。

●脳梗塞発症48時間以内にまずはアスピリン投与を行い，その後に病型ごとの治療を開始する。

●脳梗塞急性期の抗血小板薬2剤併用療法は軽症脳梗塞，TIAに適応があるがまだエビデンスは十分ではない。

●心原性脳梗塞では画像評価を行い，梗塞巣のサイズ次第で最短3日目，必要であれば14日目以降に抗凝固療法を開始する。

●脳出血後の抗凝固薬再開に関してのエビデンスは不足しているが，塞栓症，脳出血再発のリスクを理解して，可能であれば2〜10週後のどこかで再開するべきである。

●出血性梗塞は脳出血とは異なる病態であり，特に血圧管理，抗血栓薬導入に関しては別に考える必要がある。

●現時点では脳梗塞治療において，ラジカルスカベンジャーを使う根拠は乏しい。

●進行性のmalignant MCA infarctionに対しての開頭減圧術は48時間以内に施行するべきであるが，60歳を超える場合にはリスクを吟味するべきである。

In this article, we summarize the latest recommendations and current evidence for the acute care of patients with cerebral infarction (CI). The optimal blood pressure in patients with CI is unknown at present, and therefore, blood pressure below 220/120mmHg can be observed. Aspirin is useful within 48 hours after the onset of stroke in patients with any type of CI. The evidence for dual antiplatelet therapy in patients with CI and transient ischemic attacks (TIAs) is not sufficient. Anticoagulation therapy for patients with cardiogenic CI can be initiated a minimum of three days after onset, but can be held beyond 14 days when necessary, depending on the size of the infarction in imaging studies. Restarting of anticoagulation after intracerebral hemorrhage (ICH) in patients with atrial fibrillation is controversial, but restarting within 2-10 weeks may be appropriate. Hemorrhagic infarction is a different entity from ICH, especially in regard to control of blood pressure and initiation of antithrombotic therapy. Currently there are no data supporting routine use of radical scavengers for patients with CI. For patients with progressive malignant middle cerebral artery infarction, decompressive craniectomy should be performed within 48 hours, but should be determined on a case-by-case basis in patients over 60 years of age.