【コラム】off-pumpはon-pumpより優れているか？

現在，冠動脈バイパス術coronary artery bypass grafting（CABG）は多枝病変や左主幹部病変などの複雑な病変に対し，確立された治療法である。年々その成績は向上し，今では死亡率は1％未満となっており，安全な治療法と認識されている。

　約20年前までは人工心肺装置を使用し，心停止下に血管を吻合する術式（on-pump CABG）が主流であったが，人工心肺を血液が通過することによる全身性の炎症反応や臓器障害が問題となっていた。1990年代中頃から人工心肺に起因する合併症を減らすことを目的として人工心肺装置を使用しないCABG （off-pump CABG）が行われるようになった^1）。その当時は，後壁側の心膜に数か所糸をかけ，心膜を引き上げることで心臓を脱転（心尖部を持ち上げ，心臓を逆さまにした状態）し，後壁や側壁の冠動脈を吻合する方法が主流であった。そのため，安定した血行動態で十分な視野を確保するのが困難であった。その後，機器の発達と技術の進歩によりさまざまなoff-pump CABGの方法が開発され，安定した術式となってきており，現在本邦では約60％の症例でoff-pump CABGが行われている^2）。

　ところが，欧米ではoff-pump CABGを行う外科医は減少し，20％以下の症例でしか行われておらず，それは吻合の難易度と血行動態の不安定さが主な原因と考えられている^3）。これまで数々の「off-pump CABG vs. on-pump CABG」の臨床試験が報告されているが，いまだに学会でも議論の的である。

　本稿では，off-pump CABGとon-pump CABGの違いについて，最近のいくつかの比較試験やメタ解析の結果を参考に紹介する。なお，on-pump beating CABGに関する大規模な比較試験がないため，本稿ではon-pump beating CABGについては対象外とする。