第2回：開心術後早期の敗血症

M＆Mケースファイル第1回「Morbidity & Mortality Conference事始め」^1） において，読者がM＆Mとは何か，症例検討会とどのように違うかということがイメージできたのではないかと思う。第2回ではさっそく具体的な症例を取り上げ，“誌上M＆M”を試みる。ただし，本M＆Mケースファイルは実際の症例をもとにしてはいるが，読者の理解を促す目的かつ個人情報保護の観点から細部は変更してある。

　第1回で取り上げられたM＆Mを施行する際の重要なポイントを復習しよう（表1）。なかでも重要なのは，M＆Mを施行するときには，最低限常に3つのチェックポイント，

・何が起こったか

・なぜ起こったか

・予防できたか否か，予防するためにはどうすればよいか

を明らかにするよう努めることである。読者がそれぞれの施設でM＆Mを行う際には，是非，上記の3つのキーフレイズを呪文のように唱えながら行ってほしい。