13.モデルケース：この患者をどう管理する―私のストラテジーをお教えします

本章では，架空症例に対する3つのシナリオを用意しました。そして，4人のIntensivistsに，この患者に関する下記の3つのシナリオにおける，それぞれが実際に行うであろう治療手順を，ご自身のポリシーを交えつつ述べていただくようにお願いしました。事前の打ち合わせも行いませんでしたので，どういうことになるのか正直心配いたしました。しかし，案ずるより産むがやすしと言いましょうか，結果的には非常に読み応えのある興味ある内容となりました。

【症例】

73 歳の男性。下部消化管穿孔でabdominal sepsis。汎発性腹膜炎の状態でドレナージ，S 状結腸切除，ストーマ造設。術後6時間経過し，敗血症性ショックになった。

・既往歴：糖尿病（ヘモグロビンA_1C 6.9％），軽度腎機能障害（ベースライン血清クレアチニン値1.3mg/dL），陳旧性心筋梗塞，PCI の既往×2，EF 35％

・服薬：バイアスピリン，ラシックス，アルダクトン，クレストール，ディオバン，アマリール。服薬コンプライアンスは良好

・現症：手術後より鎮静なし。現在の意識は，肩を強く揺さぶって，かろうじて開眼。両上肢・下肢ともに痛み刺激に逃避あり

・検査所見：HR 110/min，BP 84/40（平均58）mmHg，CVP 9mmHg，SpO₂ 92％，ScvO₂ 58％，T max 38.8℃，T current 37.8℃。呼吸数35/min（陽圧換気中）

・術中イン・トータル：6100mL（含むPRBC 4単位），アウト・トータル：480mL（尿量80mL，ドレーン250mL 淡血性，胃管150mL）

・血液検査：pH 7.21，PaCO₂ 41mmHg，PaO₂ 78mmHg，HCO₃^- 17mEq/L，BE -10，SaO₂ 94％，WBC 2300，Hb 8.9，Hct 26，血小板数 4.3 万，PT-INR 1.23，APTT 58 秒，Alb 2.1g/dL，Na^＋ 132mEq/L，K^＋ 5.4mEq/L，Cl^- 102mEq/L，BUN 34mg/dL，Cr 3.9mg/dL，BS 212mg/dL，乳酸 7mmol/L，その他肝酵素，CPK の軽度上昇あり。

●シナリオ1：

上記の心機能の悪い敗血症性ショック患者がICUに搬送された。

●シナリオ2：

上記患者の治療開始後，3日目には病態が安定し，利尿期となって尿流量が増加してきた。

●シナリオ3：

上記患者の治療開始後，3日経ってもカテコールアミンが減らせない，乏尿も継続し，重症ARDS（PEEP 15cmH₂O でP/F＜100）になった。