抜管後の再挿管失敗—抜管後の緊急気道確保に正解はあるのか？

●Summary

全身麻酔下でアデノイド切除術及び両側口蓋扁桃摘出術を受けた患児が，手術終了後の抜管後に気道閉塞で呼吸困難に陥り，最終的に緊急気管切開で対応したが，結果的に低酸素脳症により死亡した。麻酔科医について，気管挿管によって迅速かつ確実に気道を確保する注意義務に違反した過失が認められた。