長期気管挿管後の抜管時の気道閉塞—人工呼吸離脱時の正しい抜管法とは？

●Summary

薬物中毒疑いで救急搬送されてきた患者に対して，気管挿管後，集中治療室にて人工呼吸療法が開始された。高度治療室に移されて5日後に抜管されたが，患者はその直後に気道閉塞に陥った。マスク換気および再挿管が成功せずに心停止となり，緊急気管切開が施行されたが，結果的に低酸素脳症により患者には重篤な障害が残った。裁判官は，安全な抜管を行うための事前準備を怠ったとして，医師の善管注意義務（メモ1）違反を認めた。