⓫ 出血傾向の鑑別フロー—ICUで迷わない「次の一手」

はじめに

ICU患者の出血傾向は，敗血症，外傷，術後，多臓器不全，抗血栓療法，体外式膜型人工肺（ECMO）/持続的腎代替療法（CRRT）などが重層的に絡む複合病態である^1）。

　出血傾向の初期評価では，①出血様式（皮膚・粘膜，深部/体腔またはびまん性・混合性）の判断，②基本の5項目（血小板数，プロトロンビン時間，活性化部分トロンボプラスチン時間，フィブリノゲン，Dダイマー）のパターン認識，③前分析誤差の除外を同時並行で進める^2，3）。初期評価に合わせて，病歴と病態の評価を行う。以降は，血液粘弾性検査（VET）を行い，追加検査として，抗Ⅹa活性→ミキシング試験→ループスアンチコアグラント/後天性血友病A→血小板機能評価，分子マーカーの順に行う。

　上記でsepsis-induced coagulopathy（SIC）/播種性血管内凝固（DIC），肝腎機能障害，ECMO/CRRT関連後天性von Willebrand症候群（aVWS）など，ICU特有の疾患を鑑別する。他稿と重複する検査の細目は最小限にし，本稿ではベッドサイドの意思決定を通す「順序」を重点に示す（図1，表1）。