看護記録の電子化における看護過程のプロセスと実施記録

はじめに

　NTT東日本関東病院（以下当院とする）では，2000年12月の新病院開院に伴い，ペーパーレスによる診療記録の電子化がほぼ実現した。「電子診療録システム」を中核として，約30の部門システムを集めた総合医療情報システムを採用している。その総合的なシステムをKHIS-21（新・関東病院ホスピタルインフォメーションシステム）と名づけて運用している。その中で看護部では，看護計画を中心とした入院患者のケアシステムを開発した。他で言われるところの「看護情報システム」，「看護業務支援システム」と同様の内容だが，多職種が共有する部分も多いことから，当院では「入院患者ケアシステム」と名づけている。

　「入院患者ケアシステム」の看護計画においては，北米看護診断協会（NANDA）の看護診断を用いている。その理由は以下の3つである。