クリニカルパス作成に必要な看護基準と標準看護計画—裏づけのある記録のために

はじめに

　日本看護協会は，1999年2月の医療審議会で，「記録の開示は患者の権利の保障として位置付けられるものである。現在，医療現場において患者のおかれている立場を考えれば，法律に記録の開示を明示し，患者の自己決定の権利を保証する必要がある」との見解を表明し，「看護記録の開示に関するガイドライン」を作成しました^1）。

　当院では診療情報開示は本年4月から行なわれており，診療情報開示の対象にはもちろん，看護記録も含まれています。看護記録を医療従事者以外の誰かがみるということを，これまで多くの看護者は意識してこなかったのではないでしょうか。もちろん，私自身も意識していませんでした。患者さんやご家族の方に読んでいただけるカルテの記載になっているだろうか，と改めてカルテを広げたときに，第三者が読む記録になっていないことに気づかされました。それは，略語が多用されていたり，看護者間では理解できていても，第三者が理解できないと思われる文章があることです。看護者一人ひとりが，記録の内容を見直しながら，同僚監査を行ない，患者さんやご家族の方に読んでいただける記録を目指しています。