医療の質の向上／ヘルスケア・リスク・マネージメント—薬剤による医療事故とその予防・1

　1995年，癌治療施設として世界的に有名なボストンのダナファーバー癌研究所で，乳癌の治療中であった39歳と52歳の2人の女性患者が，抗癌剤（サイクロフォスファミド）の過量投与ののちに，1人が死亡し，もう1人は不可逆的な心筋障害を被った．シカゴ大学病院では，睾丸腫瘍の治療中であった41歳の男性が，抗癌剤（シスプラチン）の過量投与ののちに死亡した．ボストンのチルドレン病院では，てんかんの治療を受けていた5歳の少年が抗けいれん薬の代わりに誤って抗癌剤を投与されたが，幸いにして大事には至らなかった^1）．これらの医療事故は，米国のマスコミによって大々的に取り上げられ，関係した病院や医師らは多くの非難を浴びた．確かにこれらはとんでもないエラーであるが，これらのエラーは皆，できの悪い医師たちが起こしたのであろうか．医師のおかしたたった一つのエラーが，このような医療事故につながったのであろうか．

　スリーマイル島原子力発電所やスペースシャトル「チャレンジャー」の事故調査は，次のような点を明らかにした．