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Byoin Volume 56, Issue 7 （July 1997）

病院 56巻7号（1997年7月発行）

Japanese English

米国からのレポート

医療の質の向上／ヘルスケア・リスク・マネージメント—薬剤による医療事故とその予防・2 中島和江 ^1,2 ¹Harvard Risk Management Foundation ²Brigham and Women's Hospital pp.662-667

発行日 1997年7月1日 Published Date 1997/7/1

DOI https://doi.org/10.11477/mf.1541902165

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Abstract 文献概要
1ページ目 Look Inside

　前回，Adverse Drug Event Pre-vention Studyの「薬剤による事故とその予防のための研究^1）」について紹介した．これによれば，100件の入院につき6.5件の「薬剤による事故」が認められ，そのうちの28％は医師らのエラーにより起こっており，予防可能なものであると考えられた．また100件の入院につき5.5件は，エラーはあったが幸い患者に何も傷害が起こらなかったり，事前にエラーに気がつき事故が予防された「潜在的な薬剤による事故」であった．今回は，エラーの起こったプロセス，原因，そしてエラーを誘発したシステムの欠陥について紹介する．