医療の質の向上／ヘルスケア・リスク・マネージメント—薬剤による医療事故とその予防・2

　前回，Adverse Drug Event Pre-vention Studyの「薬剤による事故とその予防のための研究^1）」について紹介した．これによれば，100件の入院につき6.5件の「薬剤による事故」が認められ，そのうちの28％は医師らのエラーにより起こっており，予防可能なものであると考えられた．また100件の入院につき5.5件は，エラーはあったが幸い患者に何も傷害が起こらなかったり，事前にエラーに気がつき事故が予防された「潜在的な薬剤による事故」であった．今回は，エラーの起こったプロセス，原因，そしてエラーを誘発したシステムの欠陥について紹介する．