発熱—不明熱の原因検索と検査

Case

膠原病がベースにある発熱患者の1例

患者：77歳，女性．

既往歴：関節リウマチ，腰痛．

現病歴：2週間ほど前に発熱と悪寒が出現し，近医で抗菌薬投与されるも改善なく，40℃近い発熱が持続するため当救命センターへ搬送された．来院時，激しい悪寒や倦怠感，手指のこわばり，腰痛などを訴えていたが，39℃の発熱以外はバイタルサインに問題なかった．直ちに全身造影CT・心エコーなどを施行したが明らかな異常所見を認めず，喀痰・尿・髄液・血液培養検査はいずれも陰性であった．一般血液検査では，白血球数12,500/μl，CRP 12.9mg/dlと高値を示す以外は，目立った臓器不全や凝固異常も認めなかった．そのため，感染源不明のまま抗菌薬（セフトリアキソン・クリンダマイシン）投与を継続し，細菌感染症以外の発熱精査を行った．

　しかし数日後の結果では，関節リウマチ以外の各種膠原病抗体，甲状腺や副腎などのホルモン，ウイルス抗体，腫瘍マーカーなどいずれも異常を認めなかった．この時点でも37℃台の微熱が持続していたが，抗菌薬による薬剤熱の可能性もあると判断し投与を中止した．同時に関節リウマチ再燃の可能性も考慮し，プレドニゾロンを常用量の5mg/日から20mg/日へと増量した．翌日より36℃台に解熱し，手指のこわばりや腰痛も徐々に緩和した．血液検査でも白血球数正常化，CRP 5.0mg/dlまで改善したため，数日後に退院となった．

　しかし，帰宅後に腰痛が再発し，微熱も出現したため再度受診．再び全身精査行ったところ造影CTにて左腸腰筋膿瘍を認めた．この時点で腰椎感染症も疑いMRIを施行したところ，L1の圧迫骨折と，L2・L3椎体の破壊像，椎間板の不整が見られた（図1）．加えて，骨シンチグラフィ（^99mTC-MDP SPECT）でも腰椎に集積を認めた（図2）．後日に同部位の洗浄・掻爬ならびに骨移殖を行い，それ以降は発熱・腰痛とも消失した．全身状態良好のため入院30日目に退院となった．