人権と医療必要性としての地域インクルージョンの考え方

Framing Community Inclusion as a Human Right and Medical Necessity

はじめに

　米国で1950年頃から始まった精神障害者の脱施設化と対照的に，日本ではごく近年まで入院中心のケアが中心で，米国と比べて日本は精神病棟数が多く在院が長期であり，回復しても地域社会に帰る場所がないことにおける社会的入院および入退院の繰り返しが問題である。精神科医の間でも，精神障害者が地域で一人の人間として障害のない一般市民と同様に生活していくには退院後の地域生活や社会参加の支援を通した地域インクルージョンを実現する必要があると考えられている¹⁾。

　地域インクルージョンに関連する日本での実践については2004年に厚生労働省精神保健福祉対策本部が提示した「精神保健医療福祉の改革ビジョン」やその後の障害者自立支援法における自立生活の支援，地域体制整備コーディネーターと地域移行推進員などの取り組みをはじめとして次々となされている。現在に至るまで厚生労働省は地域生活中心の方策を推し進めており，地域生活の重要性は徐々に浸透してきている。たとえば，2009年に今後の精神保健医療福祉のあり方についての検討会において地域生活中心方策に基づく施策の立案・実施への提言や，2013年に成立した精神保健福祉法改正法の施行への指針発表，そして2014年の「長期入院精神障害者の地域移行に向けた具体的方策の今後の方向性」である。これらの文書では医療者たちが長期の入院を余儀なくされていた精神障害者の地域生活を支えるための基本理念，たとえば「退院に向けた意欲の喚起」，「本人の意向に沿った移行支援」，「地域生活の支援」が明記されている。これらの理念で謳われている「意欲」や「意向」への注目は特に，精神障害者が地域で生きがいをもって暮らしていくことの重要性を示しており，地域インクルージョンと深く関連していると考えられる。

　地域インクルージョンの考え方は精神医学の領域を超え，看護，社会福祉，地域生活などを含むさまざまな職種や立場の人々に浸透してきており^1〜4)特に当事者一個人の尊重について考えが深まっている。また，ピアサポートやACT(assertive community treatment：包括型地域生活支援プログラム)などや他の地域インクルージョンを実現するための方法論についても議論が始まってきている^3,5)。医療関係者による精神障害者の地域生活への支援に関する研究では，「リカバリー」の概念，つまり症状や障害が続いたとしても人生の新しい意味や目的を創り出し希望を持って生きていくプロセスが精神障害者の地域生活支援において重要であることが知られている⁶⁾。また，精神障害者のスポーツ振興に関する取り組みや⁴⁾，べてるの家の実践⁷⁾にみられるような先進的な地域インクルージョンの取り組みもある。このように，現在までに在宅精神障害者の健康維持やクライシス・プラン作成支援などに代表されるような医療支援，そして就労支援などの地域生活を継続させる基礎的事項の支援は充実してきている。しかし，地域生活を生きがいを持って送るために必要な心の居場所づくりや夢・目標・希望づくりなどに対する支援，つまり地域インクルージョンは，いまだ十分になされていないことが示されている^1,3,8)。

　米国では，脱施設化に続いて精神障害者の地域インクルージョン研究が盛んに行われてきている。その1つの理由としては，米国の地域インクルージョンの研究に関する政府機関である米国保健福祉省(HHS)傘下のAdministration for Community Living(ACL)が地域インクルージョンに関する大規模な研究助成金事業を出していることが挙げられる。Rehabilitation Research and Training Center(RRTC)と呼ばれるその助成金プログラムは地域インクルージョンに関する研究・訓練機関の設立・運営に使われ，一機関に年間100万ドル(日本円に換算すると1億円程度)の予算が付与される。筆者の所属するCollaborative on Community Inclusion for Individuals with Psychiatric Disabilities(以下Collaborative)は，2003年より現在まで継続してこのRRTC資金を獲得し研究を続けている，米国でも有数の精神障害者の地域インクルージョンに関する学際的研究機関である。本稿は筆者であるCollaborativeの研究者らが，精神障害者の地域インクルージョンという学問の見方を今までに明らかになっているエビデンスを基に紹介する。