人工呼吸器離脱プロセスの基本的知識

Basic knowledge of the weaning process from mechanical ventilation

はじめに

1．人工呼吸管理の目的とリスク

　人工呼吸管理は，患者の呼吸筋疲労を軽減し，肺胞換気を補助し，臓器への酸素供給を維持するうえで不可欠である．その一方で，長期管理は人工呼吸器関連肺傷害（ventilator-induced lung injury：VILI），人工呼吸器関連肺炎（ventilator-associated pneumonia：VAP），気道クリアランス低下，せん妄，ICU獲得性脆弱性（ICU-acquired weakness：ICU-AW）などさまざまな合併症を招き得る．

　このため，「どのように装着するか」と同じくらい，「いつ・どのように外すか」が重要であり，人工呼吸器離脱は呼吸管理の最終段階における重要なプロセスである．

2．早期離脱の意義と課題

　人工呼吸の遷延は，集中治療室（intensive care unit：ICU）滞在日数・入院日数・死亡率の増加と関連する．一方，早すぎる離脱は呼吸仕事量の急増や換気不全を招き，再挿管を必要とすることがある．再挿管は肺傷害や心血管イベント，死亡率の上昇と強く関連しており，「早すぎても遅すぎても予後が増悪する」という二重のリスクがある．

　このため，離脱の適切なタイミングを見極めることは，人工呼吸管理の重要課題である．近年は，単に呼吸器設定を段階的に減量する漸減的ウィーニングではなく，自発覚醒トライアル（spontaneous awakening trial：SAT）と自発呼吸トライアル（spontaneous breathing trial：SBT）を組み合わせたプロトコルが標準^1）となり，鎮静からの覚醒，自発呼吸の安定，気道防御反射などを段階的に評価したうえで離脱可否を判断する．抜管後は高流量酸素鼻カニュラ（high-flow nasal cannula：HFNC）や非侵襲的陽圧換気（non-invasive ventilation：NIV）を予防的・補助的に用いることで，再挿管リスクを軽減する．