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雑誌
医療の質向上＆指導監査・第三者機能評価のための【電子カルテ版】診療記録監査の手引き
診療部・看護部・診療技術部・事務部の諸記録──「監査点検表」
筆頭著者 飯田 修平 (編著)
練馬総合病院院長
その他の著者 柳川／達生
医学通信社
電子版ISBN
電子版発売日 2021年5月17日
ページ数 128
判型 B5
印刷版ISBN 978-4-87058-818-9
印刷版発行年月 2020年10月
書籍・雑誌概要
★ 電子カルテの診療記録──経過・指示記録，入院診療計画，退院時サマリー，チーム医療記録，検査・処置記録，薬剤記録，リハビリ記録，褥瘡記録，診療情報提供書，退院療養計画書，死亡診断書など──のチェックマニュアル。
★ 電子カルテで記録・管理される，医師・看護師・コメディカル・事務部門による22の診療記録について，その様式・記載内容・管理方法が適切かを点検し，具体的に改善するための「標準・監査点検表」を収録しています。
★ 電子カルテの診療記録を整備して医療の質の可視化と向上を図る方法論とノウハウ，外部監査（適時調査，指導・監査，第三者機能評価）をクリアする実践的スキルを明快に解説した電子カルテ対応の唯一の診療記録監査の手引き。
★ 全頁フルカラーの見やすいレイアウトで，電子カルテの様式・記載例，各記録のチェックシートを個々に示し，実践的に解説しています。
★ 適時調査，指導・監査，第三者機能評価における要チェックポイントを具体的に示し，改善点をわかりやすく解説しています。
目次
はじめに
序章 本書の特徴と使い方
第１章 診療記録監査に関する用語の定義
１．診療に関する諸記録等
２．監査に関する用語
第２章 診療記録の要件
１．診療記録の要件
２．電子カルテの要件
第３章 診療記録監査
１．診療記録監査とは
２．監査の目的
３．監査の意義
４．監査項目
５．監査方法
６．評価基準
第４章 実施要領
１．監査プロジェクトメンバーの編成
２．監査対象症例の選定
３．監査する診療記録の量
４．監査チームの割当て
５．事前資料の準備
６．監査点検表と項目の選択
７．自己評価票
８．評価のまとめ
第５章 診療記録監査点検表作成・改訂の経緯
１．監査点検表
２．予備監査
３．監査点検表修正案を収集
４．監査点検表修正案に基づく修正
５．本監査開始後の修正
６．病院機能評価のバージョンアップに基づく修正
７．点検表のバージョン管理
８．点検表の標準化
第6章 診療記録監査点検表
第７章 評価項目の解説
１．入院診療計画書
２．経過記録：医師
３．経過記録：看護師
４．退院時要約：医師
５．退院時要約：看護師
６．チーム医療記録：呼吸ケア記録
７．チーム医療記録：栄養サポートケア記録
８．指示記録：医師
９．指示受け・実施記録：看護師
10．検査・処置記録
11．薬剤記録：医師
12．薬剤記録：薬剤師・看護師
13．周術期記録
14．輸血・血液製剤記録
15．リハビリテーション記録
16．地域連携に関する記録（診療情報提供書）
17，身体抑制に関する記録
18．転倒・転落に関する記録
19．褥瘡に関する記録
20．退院療養計画書
21．死亡診断書
22．患者相談
第８章 データ収集
１．データ入力
２．データ収集
３．統計データ
第９章 監査結果報告と改善
１．新入職員オリエンテーションにおける診療記録記載方法と監査の紹介
２．医師への依頼内容
３．診療記録監査
４．事例紹介
第10章 改善事例
１．統計データ
２．運用変更-１ 悪性腫瘍特異物質治療管理料算定に必要な記録の記載率
３．運用変更-２ 入院診療計画書
あとがき
参考資料
資料１：診療記録の記録・保存・管理・運用に関する法令
資料２：「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン第５版」（抜粋）
資料３：医療情報システムの安全管理に関するガイドラインと改定素案（第5.1版）に関して
資料４：３省２ガイドラインについて
資料５：医療情報を取り扱う情報システム・サービスの提供事業者における安全管理ガイドラインについて
参考文献
