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雑誌
リハビリテーションの「質」が上がるカルテの書き方
医学書院
電子版ISBN 978-4-260-66488-2
電子版発売日 2026年6月15日
ページ数 240
判型 B5
印刷版ISBN 978-4-260-06488-0
印刷版発行年月 2026年5月
書籍・雑誌概要
「何を書けばいいの？」がわかれば「何をすればいいの？」がわかるようになる。
今日から使える“生きた記載例”満載。カルテは、診療報酬や病院機能評価の根拠となるだけでなく、臨床の質を底上げし、業務効率を高める強力なツールです。カルテを的確に記載すれば、臨床推論は整理され、リハビリテーション方針が明確になり、その結果として、業務効率も患者のアウトカムも確実に向上します。評価が伝わる。思考が見える。臨床が変わる。そんな誰もが読みたくなるようなカルテが書けるようになります！
目次
はじめに
第1章 カルテを書く目的──カルテを書くのは何のため？
1 カルテを書く意義って何だろう？
2 カルテは根拠になる
第2章 カルテの基礎知識──まず、これをおさえよう！
1 基本の「き」：SOAPを用いてカルテを記載しよう
2 基本の「ほ」：SOAP以外で重要な項目は何だろう？
3 基本の「ん」：SOAPの実物を見て型を知ろう
4 カルテの基本で素朴な疑問：何を書けばよいだろう？
5 SBAR：申し送りの型を知ろう
第3章 日常のカルテ──効率よく過不足なく記録するコツは？
1 開始時・終了時のカルテは何が違うの？
2 開始時の記載ポイント
［COLUMN］ ICFをカルテ記載に活用するとは？
3 終了時の記載ポイント
4 日常のカルテの素朴な疑問
第4章 インシデント発生時のカルテ──トラブルを防ぐ書き方とは？
1 インシデント発生に伴う責任
2 インシデントの種類とカルテの書き方
3 クレーム発生時のカルテの書き方
4 インシデント発生時のカルテの素朴な疑問
第5章 施設別のカルテ──施設特性に合わせた記載のコツとは？
1 入院機能のある病院：医療保険
2 整形外科クリニック：医療保険
3 訪問系施設：医療保険／介護保険
4 通所介護施設（デイサービス）：介護保険
5 入所系施設：介護保険
第6章 疾患別のカルテ──疾患特性に合わせた記載のコツとは？
1 脳卒中：急性期
2 脳卒中：回復期
3 脊髄損傷
4 パーキンソン病
5 ギランバレー症候群
6 筋萎縮性側索硬化症
7 多発性硬化症
8 下肢骨折
9 変形性股関節症による人工股関節全置換術後
10 下肢切断
11 慢性閉塞性肺疾患
12 誤嚥性肺炎
13 虚血性心疾患：急性心筋梗塞
14 心不全
15 糖尿病
16 関節リウマチ
17 がん：回復的・緩和的
18 早産低出生体重児
19 脳性麻痺児
第7章 その他の書類の書き方──必要な情報をおさえるコツとは？
1 カンファレンス記録
2 リハビリテーション総合実施計画書
3 リハビリテーションサマリー
4 紹介状
索引
