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雑誌
伝わるカルテ
Before & Afterで書き方のコツがわかる
筆頭著者 牧野 英記 (著)
じほう
電子版ISBN
電子版発売日 2023年6月12日
ページ数 148
判型 B5
印刷版ISBN 978-4-8407-5513-9
印刷版発行年月 2023年5月
書籍・雑誌概要
●研修医のカルテを見てきた著者が教える、真に研修医が求める内容を凝縮。
●ちょっとしたコツと工夫でカルテは劇的によくなる。診療がうまく回る。
●指導医、他科の医師、薬剤師、看護師……相手にしっかり伝わるカルテを書こう！
系統だって教わることが少ないカルテの書き方。それだけに経験やセンスの差が出やすいものです。本書は、長年にわたり研修医に教えてきた指導医が、初診記録、経過記録、救急記録、手技記録など、種類に応じた書き方のコツをレクチャー。Before & Afterなどの豊富な事例が載っているので、実際にどう書けばよいかが具体的にわかります。電子カルテが主流のこの時代、医師だけでなく多職種が内容を理解できるカルテ作成術を身につけることができるはずです。
目次
Lesson 1 カルテの基本
カルテの書き方はじめの一歩
Lesson 2 カルテ記載の落とし穴
あなたがカルテをうまく書けない4つの理由
Lesson 3 SOAP/経過記録
SOAPのおさらいと経過記録の書き方
Lesson 4 経過記録
型がないので案外難しい……カルテ力が試される記録
Lesson 5 インフォームドコンセント記録
IC記録は早く正確に，そしてわかりやすく
補 講 患者向け説明文書
患者向け説明文書を使ってwin-winの関係に！
Lesson 6 初診記録①
情報盛りだくさん，困ったときのよりどころ！
Lesson 7 初診記録②
悩ましいプロブレムリスト作成のコツと鑑別診断
Lesson 8 手技記録
患者向け説明文書を使ったICと要点を押さえた記録を
Lesson 9 集中治療記録
分刻みで変動しうるICUではオリジナルの書き方がある
Lesson 10 救急記録
エラーを起こさないカルテ記載，わかりやすいプレゼン
Lesson 11 退院時サマリー
あと○日でサマリーの期限，早く書かないと……
Lesson 12 外科系カルテ
ひと目でわかる，継ぎ足しカルテ
Lesson 13 医療文書①
コツをつかめば簡単！ 医療文書マスターを目指せ！
Lesson 14 医療文書②
いろんな医療文書の種類と書き方のポイント
巻末付録
1 知って得する略語集
2 知っておきたいカルテの法的根拠
