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雑誌
できる！差がつく！
自信がもてるカルテの書き方
岡山大学学術研究院医歯薬学域総合内科学
診断と治療社
電子版ISBN 978-4-7878-8260-8
電子版発売日 2025年11月13日
ページ数 260
判型 B5
印刷版ISBN 978-4-7878-2724-1
印刷版発行年月 2025年11月
書籍・雑誌概要
研修医や若手医師向けに，質の高いカルテ作成のための基本的な事項や気を付けるべきポイントなどを解説しました．
様々な文書ごとに「しくじり記載例」と「模範例」で一目瞭然！なかなか教えてもらう機会のない，紹介状を受けたとき・送るときのマナーや礼儀，病状説明や入退院時の書式，患者死亡時の書類，病歴システムで要求される記載のコツなども解説．
外来や病棟，集中治療や救急の現場で，すぐに役立つ必携の書です．
目次
はじめに
編集・執筆者一覧
Part.1 医師にとってのカルテ記載を理解しよう
1 カルテとは何か？ 診療録，診療記録，医療文書とは？ 中野靖浩
2 カルテの重要性 元浦博之，森 博威，内藤俊夫
3 カルテのカタチと構造をなすPOMR 相原秀俊，平田理紗，多胡雅毅
4 カルテ記載が重要になる場面（医療訴訟） 森脇 正
5 電子カルテと紙カルテ（違いと注意点） 大塚勇輝
6 カルテの代行入力と記載効率化 髙瀬了輔
Part.2 さまざまなカルテのトリセツ（添削例付き）
A 院内必須書類
1 初診外来記録 小野雅敬，志水太郎
2 継続外来記録 武岡宏明，鍋島茂樹
3 救急外来記録 佐々木陽典
4 集中治療記録 松岡勇斗
5 入院時記録／入院診療計画書 大國皓平
6 院内紹介状（返書を含む） 山本紘一郎
7 病棟経過記録 佐住洋祐
8 処方箋 徳増一樹
9 検査・処置・手術説明同意書 野間和広
10 病状説明同意書 副島佳晃
11 手技記録（外科症例レポート） 藤 智和
12 退院時サマリー 増田陽平
13 病歴要約（EPOC2, J-OSLERなど） 須山敦仁
14 院外への診療情報提供書（返書を含む） 越智可奈子
B その他
1 死亡診断書（死体検案書） 藤川達也
2 介護保険主治医意見書 大村大輔
3 訪問看護指示書 横田雄也
4 栄養指導指示書（外来・訪問） 本多寛之
C できれば知っておきたい書類
1 感染症発生届，虐待発見時の通告, 診療報酬明細書 萩谷英大，岡田あゆみ，安田美帆
2 外国語での対応ここがポイント（診断書，紹介状を含む） 西村義人
Part.3 カルテ・アラカルト
1 各種「診断書・意見書の指定医」の要件を理解する 大野洋平
2 カルテで使用される略語（まとめ一覧） 川口満理奈
3 医療文書の種類（まとめ一覧） 赤穂宗一郎
4 「診療情報の提供等に関する指針」と「カルテ開示」の枠組み 花山宜久
コラム
・固有カルテと共有カルテの違い 郷原英夫
・東洋医学のカルテから 植田圭吾
・リアルタイムカルテの技法 中村俊介
・看護記録のポイントと問題点 安藤弥生
・生成AIとカルテ 増田陽平
・日米のカルテを比較する 西村義人，原田 洸
索引
